Kostbehandling vid övervikt

Den stora utmaningen är vanligen inte att gå ned i vikt utan att hålla den. Därför är det viktigt att hitta en kost och en livsstil som man kan leva med under en lång tid, kanske resten av sitt liv.

Det finns många metoder som kan leda till snabb viktnedgång men extrema dieter brukar vara svåra att hålla långsiktigt. Snabb viktnedgång leder dessutom många gånger till förlust av muskelmassa och att man ganska snabbt går upp i vikt igen efter avslutad diet. Man går tillbaka till ursprungsvikten eller kanske till och med till en ännu högre vikt. Att vid upprepade tillfällen banta ned sig för att sedan lika snabbt gå upp i vikt igen brukar kallas att jojobanta och har inga fördelar för hälsan utan snarare tvärtom. Dessutom är det för många mentalt nedbrytande att gång på gång misslyckas med att hålla sin nya lägre vikt.

Kostrådgivning innebär allmänt hållna och generaliserade råd och kan ges av personer med kortare eller längre utbildning i kost och hälsa. Detta kan jämföras med kostbehandling som innebär individuellt anpassad professionell behandling som ges av utbildad hälso- och sjukvårdspersonal, vanligen dietister eller specialiserade läkare eller sjuksköterskor. Kostbehandling innebär att kosten utformas tillsammans med patienten för att passa individens förutsättningar och målsättning. Det kan exempelvis handla om mängder och proportioner av olika matvaror, om hur maten bör fördelas under dagen och hur energiutgifterna kan ökas med hjälp av fysisk aktivitet. Här kan FAR (fysisk aktivitet på recept) vara ett hjälpmedel.

Val av kostmönster för viktminskning

Ofta har olika behandlingsstrategier utgått från att kortvariga insatser skulle kunna få bestående effekter. Det verkliga problemet är dock knappast att initialt gå ned i vikt utan snarare att bibehålla den nya lägre vikten. Förändring av kostvanorna genom rådgivning, främst minskning av energi- och fettintaget, kan leda till viktreduktion, i regel i storleksordningen tre till tio kilo under det första året. Inom något år har dock de flesta som initialt lyckats gå ner i vikt återvänt till ursprungsvikten. För att behandling av övervikt och fetma ska kunna bli framgångsrik måste den därför vara långvarig och patientens vilja och engagemang vara starkt.

När man har bestämt en realistisk målvikt och hastighet för viktnedgången är det dags att bestämma hur kosten ska vara utformad. Man behöver då väga in flera olika faktorer, framför allt:

• Kommer kosten att kunna hållas tillräckligt länge både för att nå önskad viktminskning och för att viktnedgången ska kunna hållas?
• Ger kosten alla nödvändiga näringsämnen i tillräcklig omfattning?
• Är kosten optimal ur hälsoaspekt i övrigt, inte bara avseende viktnedgång?
• Hur kommer kosten att påverka det sociala livet?

Det är viktigare med ett hälsobefrämjande kostmönster än att fokusera på enskilda kostkomponenter.

Olika dieter för viktminskning

Övervikt och fetma ökar i hela världen och beskrivs ofta som en global epidemi. Det innebär att det forskas en hel del på området, både på kirurgiska metoder, läkemedel, beteendeterapi och olika dieter. De olika dieter som man i jämförande studier främst har forskat på under senare år har framför allt varit lågfettkost, medelhavskost, GI-metoden, lågkolhydrat-högfettkost och LCD/VLCD (se nedan). Förutom dessa finns ett flertal andra dieter för viktnedgång som av olika skäl inte tas upp här.

Lågfettkost

Lågfettkost innebär att en del av fettet ersätts av kolhydrater, främst i form av fiberrika kolhydrater. Kosten bör innehålla mycket grönsaker. Den innebär vanligen att man äter regelbundet, inklusive mellanmål. Under lång tid har lågfettkosten dominerat kostbehandling vid viktminskning inom hälso- och sjukvården. På senare år har den dock kritiserat och debatterats flitigt av framför allt förespråkare för lågkolhydrat-högfettkosten (se nedan).

Enligt SBU:s rapport om behandling vid fetma kan kolhydratrik kost i fri mängd (minst 50–55 energiprocent kolhydrater och högst 30 energiprocent fett motsvarande högst 60–75 gram fett per dag) ge några kilos viktnedgång på sex månader. Mer uttalad energirestriktion, där mängden fett vanligen begränsas till 20–30 gram per dag, ger snabbare viktnedgång men är svårare att tolerera under längre tid.

Ur ett hälsoperspektiv är lågfettkosten ett bra alternativ och ger oftast ett gott intag av fibrer, vitaminer, mineraler och antioxidanter. Det är viktigt att lägga fokus på fettkvalitet då mängden fett är så liten, både för att tillgodose behovet av livsnödvändiga fettsyror och för att få i sig tillräckligt av omättade fettsyror för blodfetternas skull.

Medelhavskost

Medelhavskost innebär ett högt intag av bönor, grönsaker, frukt, fullkorn, nötter, frön och fisk. Huvudparten av matfettet som används är olivolja. Medelhavskosten är en kost som både visat bra resultat i studier för viktnedgång och som också har dokumenterat goda hälsoeffekter i många avseenden, bland annat hjärt- och kärlsjukdom. Den är den kost som ur ett långsiktigt hälsoperspektiv sannolikt är den bästa att rekommendera.

GI-metoden

GI står för glykemiskt index och är ett sätt att tala om hur mycket blodsockret påverkas efter att man ätit 50 gram kolhydrater av ett livsmedel. Ett lågt GI betyder att det påverkar blodsockret lite och ett högt GI motsatsen. GI säger dock inget om hur mycket blodsockret kommer att påverkas efter att man ätit en portion av ett livsmedel. Då finns ett annat, mer okänt värde, GL/GB (glycemic load/glykemisk belastning). Det talar om hur mycket blodsockret påverkas av en portion av ett livsmedel. Teorin bakom metoden är att minskad blodsockerstegring leder till minskat insulinpåslag som i sin tur skulle leda till minskad fettinlagring samt mindre hunger.

GI-metoden är dock ingen enhetlig metod utan kan betyda allt från att äta normal mängd kolhydrater, men att huvudsakligen välja kolhydrater med lågt GI, till att innebära en strikt reduktion av kolhydraterna, mer att likna vid en lågkolhydratkost.

Många livsmedel med lågt GI, till exempel ärtor, bönor, grönsaker och grovt bröd, är nyttiga på olika sätt. Bland annat bidrar de till att öka mättnadskänslan. Men det finns också många livsmedel som har lågt GI som inte är nyttiga att äta i stor mängd. En kost där man enbart riktar in sig på GI riskerar därför att bli dåligt sammansatt näringsmässigt. Det är alltså viktigt att titta på fler kostfaktorer än bara GI. Det är ännu inte heller klarlagt vilken betydelse GI har för den som vill gå ned i vikt.

Lågkolhydrat-högfettkost

Lågkolhydrat-högfettkost har i flera studier visat sig under de första sex till tolv månaderna ge en snabbare viktnedgång än både lågfettkost och medelhavskost. Men efter två år har dessa skillnader jämnats ut och i lågkolhydrat-högfett-gruppen har vanligen fler hoppat av än i de andra grupperna. Detta gör de långsiktiga resultaten svårtolkade. De vetenskapliga studier som finns på lågkolhydratkost har dessutom oftast haft en annan kostsammansättning (med lägre andel fett, mer omättat fett och högre andel fibrer, antioxidanter, vitaminer och mineraler) än den som vanligtvis förespråkas i Sverige och som man ofta hittar information om i media och böcker samt på internet.

Det förekommer en del biverkningar vid lågt intag av kolhydrater. Biverkningarna är oftast milda eller måttliga, som till exempel matthet, illamående, förstoppning och dålig andedräkt. Men hos patienter med allvarliga grundsjukdomar såsom fetma, diabetes och blodfettsrubbning kan tillståndet förvärras betydligt. Dietisternas riksförbund har gjort en kartläggning som visar att allvarliga biverkningar som akut leversvikt, hjärtsvikt, njurpåverkan och extremt höga kolesterolvärden kan uppstå. Det saknas dock mer omfattande studier för att bedöma långtidseffekterna av en mer extrem kost med så lågt kolhydrat- och högt fettintag som förespråkas i den svenska LCHF-kosten. Säkerhetsaspekterna blir därför särskilt viktiga vid klinisk uppföljning av de personer som själva väljer en lågkolhydrat-högfettkost. Fokus bör då ligga på grundsjukdomen samt de biverkningar som eventuellt uppstår.

LCD (low calorie diet) och VLCD (very low calorie diet)

LCD- och VLCD-produkter består av mjölk- eller sojabaserade drinkar eller andra näringsrika produkter med lågt energiinnehåll. Genom tillsats av livsnödvändiga fettsyror, vitaminer och mineraler kan näringsrekommendationerna uppfyllas. LCD- och VLCD-produkter bör inte helt ersätta vanlig mat under längre tid än tre veckor sammanhängande utan samråd med och överinseende av läkare. Tillsammans med läkare/dietist/viktminskningsteam kan LCD/VLCD utgöra hela energiintaget under 12-16 veckor.

Genom att i början av en viktnedgångsfas ersätta dagens alla måltider med den typen av produkter kan man få en snabb viktminskning som kan stärka motivationen att gå vidare. Tendensen till återgång av vikten sedan behandlingen upphört är dock stark. Det är därför viktigt att det finns en långsiktig plan för hur man genom bra mat och fysisk aktivitet sedan ska kunna fortsätta viktnedgången eller bibehålla den uppnådda viktnedgången.

LCD och VLCD kan också förstärka viktnedgången under resans gång antingen genom att man ersätter en eller flera måltider per dag under lång tid eller att man under upprepade, men korta, perioder ersätter dagens alla måltider. I studier under ett till två år, där VLCD ingått under upprepade kortare tidsperioder, har man sett en bibehållen viktnedgång på ett par kilo jämfört med enbart kostbehandling.

Komplement till kostbehandling

Fysisk aktivitet
Ökad fysisk aktivitet som komplement till kostbehandling brukar ofta bestå av promenader och andra lättare former av motion. Effekten av fysisk träning som tillägg till traditionell kostbehandling har visat sig leda till större viktnedgång, i genomsnitt omkring fyra kilo inom ett år, jämfört med om kostbehandlingen inte kompletteras med någon form av motion. Ökad fysisk aktivitet som enda åtgärd vid fetma är dock väsentligt mindre effektiv än gängse kostbehandling.

Beteendeterapi
Det har blivit vanligare att traditionell kostbehandling vid övervikt kombineras med någon form av beteendeterapi för att underlätta livsstilsförändringen. Det har i många fall visat positiva resultat och kan förstärka effekten av traditionell kostbehandling, särskilt om insatserna pågår under en lång tid.

Fetmakirurgi
Hos personer med svår fetma har kirurgisk behandling en väl dokumenterad positiv långtidseffekt både på vikten och på livskvaliteten. Man har även sett effekter på sjuklighet i diabetes. Antalet operationer av detta slag har stadigt ökat de senaste åren. Ingreppet medför dock risker för komplikationer.

Läkemedel
Det finns idag ett läkemedel, med den aktiva substansen Orlistat, som kan förskrivas för att förstärka effekten av en ändrad livsstil, i form av kostbehandling och ökad fysisk aktivitet.