Ryggkirurgi – vem behöver det?

För en generation sedan bestod "ryggkirurgi" av att ta bort delar av en skadad mellankotskiva som trycker mot nerver i ryggen (ischias). Med tiden har både indikationerna och de kirurgiska metoderna förändrats. Landvinningarna har till viss del varit så snabba att vetenskapen inte riktigt har hängt med, något som skapat osäkerhet om effekten och säkerheten för en del av de nya kirurgiska metoderna. För att kunna ta del av besluten om operation ska utföras eller inte behöver patienter och allmänläkare ökad kunskap om de diagnostiska möjligheterna, behandlingsvalen, urvalet av kirurgiska metoder och vilket resultat som kan förväntas.

Operationsmetoder

Även om kirurgi anses vara sista utvägen och används mer selektivt idag än förr, så har användningen av ryggkirurgi ökat de senaste tio åren – också om man justerar för att befolkningen i snitt har blivit äldre. Olika kirurgiska metoder används, och här är de viktigaste:

• Spinalfusionskirurgi, det vill säga steloperation av en del av ryggen, har som mål att korrigera felställningar i ryggen eller lindra smärta vid rörelse, och är en typ av operation som utförs betydligt oftare idag än förr.
• Avlägsnande av delar av (laminektomi) eller hela mellankotskivor för att avlägsna trycket mot nerver har också blivit ett vanligt ingrepp.
• Mikrokirurgi är ett mindre ingrepp, som inriktas mot skador i mellankotskivan, som idag utgör minst 25 % av alla ryggoperationer för skivskador och som kan utföras utan inläggning på sjukhus.¹

Men är fördelarna med kirurgi värda de ökande kostnaderna och riskerna?

Operation vid ischias

Utan operation blir 75 % av patienterna med ischias bra inom loppet av tre månader. Också bland patienter med ihållande ischias går tillståndet ofta över av sig själv utan ingrepp. Bilddiagnostik visar att de flesta utbuktningar från mellankotskivorna (diskbråck, diskprolaps) krymper med tiden, och besvären lindras eller går över av sig själv. Fördelen med kirurgi är att operationen kan göra dig frisk snabbare, och för vissa patienter kan ett snabbare tillfrisknande vara värt risken. Nackdelen med kirurgiska ingrepp är att de inte är komplikationsfria, och ryggoperationer har sina specifika komplikationer.

I en studie från 2007² där forskarna jämförde tidig operation (inom två veckor) med ingen eller sen operation, var ungefär lika många i de två grupperna symtomfria efter ett år. Emellertid hade cirka 40 % av patienterna som ursprungligen inte skulle opereras blivit opererade vid en senare tidpunkt. Andra studier har visat samma resultat. Ju längre uppföljning, till exempel efter två och fyra år, desto mindre skillnad är det på de opererade och icke-opererade.

För patienter med långvarig ischias står man därför inför valet att operera eller inte operera. En faktor som talar för tidigt ingrepp är kraftiga smärtor. Faktorer som talar mot tidigt ingrepp är oro över komplikationer och villigheten att vänta på att tillståndet går över av sig själv. I en annan studie² visade det sig att det gick lika bra för de patienter som opererades flera månader efter symtomdebut, som för dem som opererades efter två veckor. Det kan vara värt att vänta en tid för att se om besvären går över av sig själv.

Operation vid spondylolistes

Vid spondylolistes föreligger en förskjutning av en ryggkota. Över tid ger detta slitageförändringar i ryggen, något som kan leda till att det blir trångt i ryggmärgskanalen, på så sätt att ryggmärg eller nerver kläms (spinalstenos). Genomgående är patienter med det här tillståndet äldre än ischiaspatienter, bortsett från spondylolistes som beror på spondylolys (då kotbågarna har gått av) som främst drabbar tonåringar och unga vuxna. Spondylolistes ger smärtor både i ryggen och ned i benen. Även på detta tillstånd har det 2007 genomförts en studie där forskarna jämfört kirurgi med icke-kirurgi.³ Men inom loppet av tiden studien pågick blev nästan samtliga i gruppen icke-kirurgi opererade vid en senare tidpunkt, eftersom besvären gjorde det nödvändigt. Operationsmetoden här var spinalfusion.

Icke-kirurgisk behandling har en mindre gynnsam effekt vid dessa tillstånd. Särskilt i de fall där det föreligger spinalstenos finns det risk för att långvariga neurologiska skador utvecklas. Kirurgisk behandling är därför att rekommendera, eftersom det ger snabbare symtomlindring och lindrar risken för nervskador. Å andra sidan är det här ett större kirurgiskt ingrepp än ischiasoperation, och patienterna är i genomsnitt äldre, något som ökar risken för komplikationer.

Ryggsmärtor och skadad mellankotskiva

Patienter med enbart ryggsmärtor och skadad mellankotskiva innebär en utmaning. Europeiska studier har gett motstridiga resultat vad gäller nyttan av kirurgi, men skillnaderna kan möjligen tillskrivas olikheter i behandlingen som de icke-opererade patienterna fick. Ett strukturerat rehabiliteringsprogram kombinerat med aktivitetsträning verkar ge ungefär lika goda resultat som kirurgi.

Så vem behöver kirurgi?

Det råder enighet om att alla patienter med tecken på neurologiska skador eller allvarliga ryggskador bör opereras. För dessa patienter innebär kirurgi en chans att bevara viktiga funktioner och undgå vidare skador.

Patienter hos vilka neurologiska skador inte föreligger, patienter med diskskador, spondylolistes med slitageförändringar eller spinalstenos behöver inte nödvändigtvis operation. Korrekt utförd kirurgi kan emellertid ge tidig och värdefull smärtlindring. I sådana situationer bör beslut om en operation ska utföras tas gemensamt av en välinformerad patient och dennes läkare.