Avaskulär nekros

Vad är avaskulär nekros?

Avaskulär nekros är en beteckning på vävnadsdöd i ben orsakad av störningar i blodcirkulationen till denna del av skelettet. Andra benämningar är osteonekros eller caputnekros (speciellt i höft och axel). Tillståndet leder till små frakturer i skelettet och i värsta fall till att skelettdelen skrumpnar.

Frakturer eller urledvridningar kan skada blodcirkulationen och leda till avaskulär nekros. Avaskulär nekros kan också bero på långvarig behandling med höga doser kortison eller alkoholmissbruk. I andra fall kan man inte finna någon bakomliggande orsak.

Höften är den led i kroppen som oftast drabbas av avaskulär nekros, särskilt i samband med en höftfraktur. Tillståndet blir ofta successivt värre. För att bibehålla funktionen krävs oftast en ny operation.

Symtom

Avaskulär nekros ger smärta, speciellt vid belastning, och minskad rörlighet i den sjuka leden. Avaskulär nekros är vanligast förekommande i följande leder:

• Höftleden. Förutom smärta i själva höftleden kan man även få smärta som strålar ut till ljumsken och låret, ned mot knät.
• Knät. Smärtan är oftast lokaliserad till insidan av knät och förvärras vid fysisk aktivitet.
• Axeln. I axelleden möts flera olika skelettdelar, men det är oftast överarmsbenet (humerus) som drabbas av avaskulär nekros.

Ibland uppträder avaskulär nekros i båda höfterna eller båda knäna. Symtomen kan uppstå snabbare om de beror på en skada. Vanligen utvecklas smärta och stelhet långsamt under flera månader eller år. Vissa människor som har avaskulär nekros märker inga symtom alls.

Andra leder som kan drabbas av avaskulär nekros är käk-, fot- och handleder, samt leder i fötter, händer och rygg.

Orsak

Avaskulär nekros uppstår när blodförsörjningen till en skelettdel skadas. Detta kan bero på följande:

• Ledskador. Vid frakturer och urledvridningar kan närliggande blodkärl skadas. Utan jämn tillförsel av syre och näringsämnen dör bencellerna.
• Förträngningar i blodkärl. Blodflödet till en del av skelettet kan bli nedsatt vid förträngingar eller proppar i blodkärlen.
• Tryck inne i skelettdelen. Vissa tillstånd som Calvé-Legg-Perthes sjukdom eller Gauchers sjukdom kan göra att trycket inne i skelettdelen ökar så att tillförseln av blod hämmas.

Riskfaktorer

De två viktigaste riskfaktorerna för avaskulär nekros är följande:

• Kortikosteroider. Personer som tar höga doser kortison under lång tid – till exempel personer med kroniska sjukdomar som reumatoid artrit och SLE – har högre risk att få avaskulär nekros.
• Hög alkoholkonsumtion. Stort alkoholintag under många år ger fettavlagringar inne i blodkärlen. Detta kan medföra att blodflödet till benvävnaden begränsas.

Personer som tar bisfosfonater – en typ av medicin som används vid behandling av benskörhet (osteoporos) – kan ibland utveckla osteonekros i käken. Risken är högre för personer som har fått höga doser bisfosfonater intravenöst för att motverka skador orsakade av cancer i skelettet.

Flera medicinska behandlingar kan försvaga benvävnaden och därmed öka risken för utveckling av avaskulär nekros. Dessa kan vara:

• Cancerbehandling i form av cellgiftsbehandling eller strålbehandling.
• Dialys, en behandling som renar blodet hos patienter med njursvikt.
• Efter organtransplantationer, till exempel njurtransplantation.

Diagnos

Många tillstånd kan ge ledsmärtor. Bildundersökningar är avgörande för att ställa korrekt diagnos.

• Röntgen. I tidiga stadier av avaskulär nekros är röntgenbilder normala, men i senare stadier av sjukdomen syns tillståndet på röntgen.
• Magnetkameraundersökning. Undersökningen kan visa tidiga förändringar i skelettet som kan vara tecken på avaskulär nekros.
• Skelettscintigrafi. För att framställa sådana bilder sprutar man in en liten mängd radioaktivt ämne i en ven. Ämnet koncentreras sedan i de delar av skelettet som är påverkade av sjukdomsförloppet.

Komplikationer

Obehandlad avaskulär nekros ökar i omfattning och förstör den angripna delen av skelettet. Till slut blir skelettdelen så svag att den faller ihop, vilket ger smärta och nedsatt funktion. Utan behandling kan avaskulär nekros leda till kraftig smärta och förlust av rörlighet inom två till fem år.

Behandling

Behandlingsmålet vid avaskulär nekros är att hindra ytterligare förlust av benvävnad. Vilken behandling du får beror på hur stora skador på skelettet som redan har uppstått. I tidiga stadier av avaskulär nekros kan det fungera med icke-operativ behandling, medan senare stadier kräver operation.

Egenbehandling

Avlastning. Minskad belastning på det sjuka benet kan minska skadans omfattning vid avaskulär nekros. Du bör begränsa din fysiska aktivitet, men även träna på anpassat sätt – se nedan. Vid avaskulär nekros i höften eller knät bör du använda kryckor i flera månader för att avlasta leden.

Övningar. Vissa övningar kan hjälpa till att upprätthålla eller förbättra rörligheten i leden. En fysioterapeut kan instruera dig i lämpliga övningar.

Läkemedelsbehandling

Inflammationsdämpande medel (NSAID-preparat) kan lindra smärta och inflammation i samband med avaskulär nekros. Bisfosfonater, medel mot benskörhet, kan försena utvecklingen av avaskulär nekros.

Kirurgi

Vid operation kan kirurgen ta bort delar av den skadade benvävnaden. Det kan sänka trycket i skelettet och därmed minska smärtan. Ingreppet stimulerar bildning av nya blodkärl i skelettet och produktion av ny benvävnad. Ofta kombineras ingreppet med en bentransplantation. Kirurgen tar då frisk benvävnad från en annan del av kroppen och placerar den i det område som skadats på grund av avaskulär nekros.

En annan metod är osteotomi, då kirurgen vinklar om benet för att minska belastningen på den sjuka delen av benvävnaden. Denna operationsmetod är mest aktuell hos yngre personer med uttalade förändringar till följd av avaskulär nekros. De nämnda operationerna har fördelen att den naturliga leden bevaras, men resultatet varierar. Man prövar metoderna främst hos yngre för att skjuta upp en eventuell operation med konstgjord led.

Att sätta in en konstgjord led är ett definitivt ingrepp, men med gott resultat. Därför är det den vanligaste operationsmetoden hos medelålders och äldre. Efter samtliga operationer tar det månader att träna upp sig igen.

Prognos

Prognosen vid avaskulär nekros beror på hur långt tillståndet har fortskridit när diagnosen ställs och om det finns en underliggande sjukdom. Över hälften av patienterna behöver opereras inom tre år efter att diagnosen har ställts. Dåliga prognostiska faktorer är ålder över 50 år, utbredda förändringar då diagnosen konstateras, samt tidigare långvarig behandling med kortison.