Akuta och långvariga ländryggssmärtor

Vad är ländryggssmärtor?

Med ländryggssmärtor avses ryggsmärtor i nedre delen av ryggen. Tillståndet kallas också lumbago. Ibland finns smärtorna också över korsryggen. 

Ländryggssmärtor delas in i:

• En akut form som oftast varar kortare tid än 6–12 veckor, detta kallas ofta för ryggskott.
• En långvarig (kronisk) form där varaktigheten är längre än 12 veckor.

Denna typ av ryggsmärtor, särskilt den akuta formen, är mycket vanlig. Uppskattningsvis upplever 80–90 % av befolkningen ryggsmärtor en eller flera gånger under sitt liv. Det är något vanligare hos kvinnor och hos personer som är 40–70 år gamla. Man har sett att ungefär 10 % av alla personer i USA har långvarig ländryggssmärta.

Symtom

Vid den akuta formen uppstår smärtorna ofta efter lyft eller vridning i ryggen. Ofta uppstår smärtorna när man gör ett konstigt lyft, där man inte belastar ryggraden helt rätt. Smärtorna känns i nedre ryggen och kan stråla ut i benen. Ofta är smärtan intensiv i början och det kan vara svårt att röra på sig normalt. 

Den kroniska formen präglas av samma symtom med smärta, som ofta kommer och går i perioder. Förutom smärtorna är det vanligt med trötthet, sömnbesvär och depressiva känslor. Undvikande beteende, det vill säg att man har anpassat sitt liv efter sina smärtor, är vanligt förekommande. 

Orsak

Det finns sällan en tydlig kroppslig orsak till ländryggssmärtor. Ofta antar man att man har sträckt en muskel och i själva verket är det sällan att man kan påvisa exakt varför man har ont i ryggen. Man har sett att mindre än 1 % av alla med ländryggssmärtor har en allvarlig orsak, och hos personer som har en allvarlig orsak föreligger i regel andra symtom som gör att läkaren misstänker något allvarligt.

Exempel på symtom och fynd som talar för en specifik och mer allvarlig orsak är:

• Ryggsmärta efter en större olycka.
• Konstant eller tilltagande smärta under natten.
• Feber.
• Viktnedgång.
• Utstrålande smärtor i ett ben (nedanför knäet).
• Känselstörningar i underlivet, svårigheter att kissa eller att avföringen inte fungerar som normalt.
• Stelhet på morgonen och svullna leder. 

Viktiga uppgifter för att bedöma om det finns risk för en bakomliggande sjukdom är:

• Ärftlighet för ryggsjukdomar.
• Nuvarande eller tidigare sjukdomar (såsom benskörhet, behandling med läkemedel som hämmar immunförsvaret, drogmissbruk, hiv-infektion, cancersjukdom).
• Om smärtorna börjar före 18 års ålder eller efter 55 års ålder.

Även om uppgifter, symtom och fynd kan tala för en allvarlig sjukdom, är det ändå mycket ovanligt. 

Vid kroniska ländryggssmärtor finner läkaren inte någon säker förklaring till smärtorna. Det finns många olika delar i ryggen som kan ge smärta och det är inte alltid tydligt varifrån smärtorna kommer. Det har dock ofta inte så stor betydelse för behandlingen. 

Psykiska förhållanden anses också ha en viss betydelse, och är ofta en medverkande faktor vid kroniska ryggbesvär. Vad som är orsak eller verkan, är inte alltid lätt att avgöra, men vantrivsel, stress, ångest, depression, samt alkoholproblem är exempel på förhållanden som kan vara av betydelse.

Diagnos

Diagnosen kan vanligen ställas med hjälp av patientens beskrivning av besvären och en noggrann kroppsundersökning. Det viktigaste vid undersökningen är att se hur ryggen rör sig och att bedöma om det finns tecken på andra sjukdomar. Undersökning är speciellt viktig om symtomen kan tyda på diskbråck – det vill säga skada/prolaps av en disk som trycker på nerver utgående från ryggmärgen. Detta är inget farligt tillstånd men kan, efter några månader, behöva en annan typ av behandling. Ibland sker en undersökning av reflexerna i underlivet, för att bedöma om nerverna i nedre delen av ryggen är oskadade. 

Orsakerna till smärtorna antas sitta i muskler och senor, eventuellt även i små leder. I praktiken finner man aldrig sjukdomar i själva ryggraden. På en vanlig röntgenbild syns enbart skelettet och det används därför sällan. Ibland görs det dock för att bedöma om det har skett en fraktur i en ryggkota (till följd av benskörhet). Blodprover är inte heller till någon nytta vid detta tillstånd, men kan ändå bli aktuella om man överväger om det kanske finns andra sjukdomar. 

I vissa fall kan det bli aktuellt med magnetkameraundersökning av ryggen. Det gäller först och främst i de fall där det finns information i sjukhistorien eller kroppslig undersökning som talar för en allvarligare sjukdom. Vid kronisk smärta utan specifika tecken kan man i ytterst få fall påvisa någon enskild orsak till smärtorna. Man rekommenderar därför att inte göra röntgen eller magnetkameraundersökning om det inte finns en tydlig anledning till det. Det påverkar dessutom sällan behandlingen. 

Behandling av akuta och långvariga ryggsmärtor

Akut smärta

Vid akut smärta i nedre ryggen rekommenderas följande:

• Akut ländryggssmärta är sällan farlig och vetskapen om att det med stor sannolikhet kommer att gå över minskar oron och kan minska besvären. 
• Sängläge bör undvikas, absolut maximum är 1–2 dagar i samband med de mest intensiva smärtorna. Sängläge försvagar muskulaturen och fördröjer läkningsprocessen.
• Fysisk aktivitet i ett tidigt skede är viktigt. Så snart som möjligt bör man återuppta de normala aktiviteterna/arbetet, även om det ännu gör ont. Smärtorna är i detta sammanhang ett tecken på att man använder den skadade delen av ryggen, och detta är viktigt för att förhindra att den blir stel. Undersökningar visar tydligt att desto tidigare man återupptar sin fysiska aktivitet, desto snabbare blir man frisk. Man bör försöka att återgå i arbete så snart som möjligt, även om ryggsmärtorna håller i sig.
• Fysisk träning kan ha effekt i det akuta skedet, och är viktig när de akuta besvären är över. En viss metod, McKenzie-metoden, kan ha god effekt för att minska besvär och minska risken för nya smärtepisoder. Träningen kan bestå av allmän konditionsträning och övningar för att stärka mag- och ryggmusklerna. Träningen resulterar i ett bättre blodflöde i muskler och senor.
• Inflammationsdämpande läkemedel, såsom naproxen och ibuprofen, kan minska smärtorna. I vissa fall används även opioider, starka morfinaktiga preparat, under en kortare stund. En längre tids användning av opioider rekommenderas inte. Det finns inget starkt belägg för att muskelavslappnande hjälper, men i praktiken kan man pröva dem eftersom det inte är skadliga för kroppen. 
• Lokal värmebehandling kan ha en effekt på smärtorna och kan prövas. 
• Manipulationsbehandling/manuell terapi kan också ha effekt men effekten verkar inte vara bättre än andra behandlingsmetoder. 

Långvarig smärta

Vid långvarig smärta i nedre ryggen rekommenderas följande:

• Vid långvarig smärta med en akut försämring gäller samma som nämns ovan vid akut smärta.
• Beteende för att undvika smärtor är kopplat till en sämre prognos och därför rekommenderas att man förblir fysiskt aktiv och arbetar som vanligt, om det är möjligt. 
• Läkemedel såsom vid akut smärta kan övervägas, men man rekommenderar att inte använda opioider. Man har inte sett att de är effektiva i längden och det finns en betydande risk för att verkan blir sämre med tiden. Eventuellt kan antidepressiva läkemedel i låg dos användas, såsom till exempel amitriptylin. Man tror att det läkemedlet kan göra att smärtkänsligheten i hjärnan minskar, vilket kan ge mindre symtom. 
• Fysisk träning är en viktig del för att förebygga försämringar och leder till mindre smärta och bättre funktion i ryggen. Under och efter träningen kan ryggsmärtorna tillfälligt öka, men det är inte farligt. Det tar tid och kräver uthållighet och beslutsamhet. Forskning har visat att gångträning tillsammans med fysioterapi har en kraftig effekt mot att insjukna i nya perioder med kraftig ryggsmärta.
• Ofta är det viktigt att behandlas på en enhet (multimodal smärtrehabilitering) med olika specialiteter, såsom en fysioterapeut, läkare, arbetsterapeut och psykolog/samtalsterapeut. Man har sett positiva effekter av en sådan behandling. 
• Åtgärder som kan ha effekt är yoga, pilates, mindfullness, kognitiv beteendeterapi, TENS (en apparat som ger små stötar som gör att musklerna drar ihop sig), akupunktur och massage. I vanliga fall rekommenderas dessa framför allt när de koordineras tillsammans med andra åtgärder, inom en multimodal rehabilitering (en kombination av psykologiska insatser och fysisk aktivitet/träning).

Kirurgi

Kirurgi rekommenderas i regel inte vid akut eller långvarig ryggsmärta, om det inte finns en sjukdom i ryggen som kräver operation. 

Prognos

Prognosen vid akuta smärtor i nedre ryggen är mycket god. Dessa ryggsmärtor går nästa alltid över av sig själva. Forskare har i studier funnit att de flesta blir bra inom några veckor, och cirka 70 procent blir helt symtomfria inom 1 år. Prognosen är bäst för dem som snabbt aktiverar sig fysiskt, även om de har fortsatta ryggsmärtor. Det är viktigt att söka sjukvården igen om det uppstår symtom eller tecken som talar för en mer allvarlig orsak.

Akuta ryggsmärtor har en tendens att komma tillbaka. Många har uppenbart en rygg som är sårbar, och som i givna situationer (tunga lyft, felaktiga rörelser, dålig hållning, stress) ger återfall. Personer med konstanta återfall och där detta har ett tydligt sammanhang med yrket, rekommenderas åtgärder som ändrar arbetssituationen, eller så bör de få rehabilitering (omskolning) till ett annat sorts jobb.

Långvariga nedre ryggsmärtor har en sämre prognos, och enbart 4 av 10 blir bättre inom ett år. Såsom vid alla långvariga ryggsmärtor är det viktigt att fokusera på det friska och försöka vara fysiskt aktiv.