Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (LARO)

Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende (förkortas LARO) är ett behandlingsprogram för heroin- och opioidberoende. Vid behandlingen används preparat som i likhet med heroin har effekt på opioidsystemet i hjärnan, men som har lång verkningstid och mindre bieffekter än heroinet. Dessa preparat innehåller som aktiv substans antingen buprenorfin eller metadon.

LARO innebär också rehabilitering avseende social situation, boende och sysselsättning, ofta i samverkan med socialtjänst. I föreskrifterna om LARO anges att det är den specialiserade beroendevården som ansvarar för inskrivning och genomförande av behandlingen. De berörda preparaten kan förskrivas endast av specialistläkare i psykiatri som är verksamma vid beroendeenheter där sådan behandling ges. LARO ges med frivillighet och organiseras i samarbete med patienten. 

Heroinberoende

Heroin tillhör droggruppen opioider, bland vilka heroin och morfin är de mest kända preparaten. Det finns också en rad läkemedel avsedda för smärtlindring som tillhör gruppen opioider, där även ett stort antal syntetiska analoger ingår. Av de illegala substanserna är det heroin som är det dominerande preparatet. Heroin används i svensk missbruksmiljö ofta i injektionsform, även om missbruk av heroin i rökform också förekommer, tidigt i missbruket eller under längre tid i vissa subgrupper av patienter.

Opioider utövar sina effekter främst i hjärnan. Här finns en rad bindningsställen (receptorer) som ämnet binder till och stimulerar olika nervbanor i hjärnan. Denna stimulering leder till en rusupplevelse, en känsla av välbehag, avslappning, glädje och sömnighet. Opioider har också starkt smärtlindrande effekt. Den smärtlindrande effekten används till exempel vid akut hjärtinfarkt, då en liten dos morfin gör att smärtan försvinner, pulsen blir lugnare och skadan på hjärtat begränsas. Kroppens egna smärtlindrande ämnen, endorfinerna, utövar sin effekt genom att stimulera samma receptorer i hjärnan.

Vid upprepat bruk av heroin/morfin uppfattar hjärnans bindningsställen och nervbanor detta som överstimulering, som de efterhand försöker skydda sig mot. Gradvis förändras bindningsställena så att effekten avtar. Detta betyder att det ständigt behövs större mängd av drogen för att uppnå samma effekt som tidigare. Det är som om hjärnan gör vad den kan för att överleva och skydda sig mot de sövande ämnena. För personer med opioidberoende betyder detta att de ständigt måste ta större doser för att uppnå önskad ruseffekt.

När hjärnans bindningsställen för heroin och endorfiner efterhand anpassar sig till de stora doserna heroin som tillförs, upplevs frånvaron av stimulering som ett mycket obehagligt bristtillstånd eller en understimulering. Det krävs inte särskilt många injektioner med heroin förrän detta bristtillstånd, det vill säga abstinens, blir mycket obehagligt och i sig blir en stark drivkraft för att skaffa nya droger.

Vid upprepad tillförsel av opioider sker en förändring i hjärnan, och parallellt med detta räcker ofta inte individens motivation att sluta för att väga upp hjärnans drivkraft mot fortsatt drogintag. Efterhand förlorar man den normala förmågan att styra de egna valen och att hantera stress. Tillsammans är det alltså en rad faktorer som bidrar till att missbruket upprätthålls och rehabiliteringen kompliceras.

Läkemedel i rehabiliteringen

Det finns mycket forskning och erfarenheter som visar att användning av läkemedel är mycket viktigt i rehabiliteringen av personer med opioidberoende. Detta är ett bevis på att långvarigt bruk medför så stora skadeeffekter på hjärnans receptorer att behandlingen inte lyckas om man inte också gör något för att stimulera dessa receptorer.

Buprenorfin kan intas som tabletter (som smälter under tungan) eller ges som långtidsverkande injektion. Metadon intas som tabletter eller vätska som sväljs. Båda ämnena bryts långsamt ner i kroppen, och man kan därför hitta en dosering som ger en jämn nivå i blodet. Med dessa preparat behövs i regel endast en dos om dagen. Genom att hålla en jämn nivå undviker man den ruseffekt, som kommer strax efter en injektion i blodet. Genom jämn dosering undviker man också abstinensbesvär. Detta leder till en stabilisering som gör det möjligt att genomföra de andra delarna av rehabiliteringen.

Både buprenorfin och metadon kan användas felaktigt, och leda till överdosdödsfall. Eftersom metadon har en mer potent effekt på receptorerna i hjärnan är överdosrisken för metadon betydligt högre än för buprenorfin. Preparaten kan också vara livsfarliga för personer som inte har använt opioider och därför inte har tolerans. Medicineringen måste därför kontrolleras noga. I föreskrifterna om LARO anges regler för intag av medicinen och för urinprovskontroller och hämtningsrutiner. Det är viktigt att andra droger inte används samtidigt. Fram till att stabilisering uppnås är detta mycket krävande för patienten, och kräver att han eller hon dagligen infinner sig på behandlingsstället.

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende (2019) betraktas buprenorfin som förstahandsalternativ eftersom överdosrisken och säkerhetsprofilen i övrigt är bättre för preparaten än för metadon, och därmed lägre risker i händelse av läckage av läkemedlet till andra miljöer. Förstahandsalternativ är Suboxone, den beredning av buprenorfin där substansen kombineras med motgiften naloxon, som sänker risken för intravenöst missbruk av tabletterna och sänker värdet av tabletterna på den svarta marknaden. Om tabletten intas som man ska har motgiften naloxon ingen verkan och patienten får rätt effekt av sitt läkemedel.

Annan rehabilitering

Patienter som startar LARO erbjuds omfattande rehabilitering. En vårdplan upprättas där patientens samlade behov för hjälp dokumenteras, och där ansvar för genomförandet tilldelas. Hjälp med bostad är ofta av stor betydelse. Det har visat sig mycket problematiskt att genomföra den här typen av rehabilitering om personen inte har en egen bostad utanför drogmiljön. Ekonomisk vägledning kan också ingå i rehabiliteringen. En bedömning av möjligheter till yrkesmässig rehabilitering ska alltid göras, och en hel del patienter får hjälp tillbaka till sysselsättning i någon grad.

Prognos

Forskning har visat att man kan spara många liv med denna behandlingsform. Rehabiliteringen ger också stora vinster när det gäller ökad livskvalitet, minskad kriminalitet, minskad prostitution och möjligheterna att behandla samtidiga psykiska eller kroppsliga sjukdomar.