Social fobi

Vad är social fobi?

Andra benämningar på social fobi är social ångest och socialt ångestsyndrom. Social fobi innebär ångest inför en rad vardagliga situationer där man möter andra människor eller upplever sig granskad. Tillståndet skiljer sig från blyghet och prestationsångest genom att det har en högre allvarlighetsgrad och leder till stort obehag och funktionsnedsättning.

Vid en given tidpunkt beräknar man att 2–5 % av befolkningen har social fobi. Någon gång i livet upplever 10–15 % perioder av social fobi. Ungefär hälften av alla som lider av social fobi har ett generaliserat ångestsyndrom. Kvinnor drabbas oftare än män, men lika många män som kvinnor söker hjälp för problemet. Social fobi debuterar ofta i unga år, den vanligaste debutåldern är 14–16 år. Debutåldern är under 20 år i 95 % av fallen. De som söker hjälp har haft symtom i minst tio år, och det är vanligt att de samtidigt har andra psykiatriska problem, framför allt depression och andra ångestsyndrom.

Psykiatrisk definition av social fobi

Social fobi är en markerad och varaktig rädsla för en eller flera sociala situationer, exempelvis situationer där man ska prestera något, när man möter okända personer, utsätts för andras bedömning eller upplever att man utsätts för granskning. 

Symtom och tecken

Man upplever ångest när man är tillsammans med andra människor eller i situationer där man upplever sig granskad. Exempel på ångestskapande situationer är:

• Ångest inför att ta ordet i en grupp av människor.
• Äta eller dricka på offentliga platser.
• Utföra handlingar medan någon ser eller hör på.
• Prata med främmande människor.
• Prata i telefon.
• I närvaro av auktoritetspersoner.
• Oro för vad andra tänker om en själv.

Att hamna i den eller de fruktade sociala situationerna utlöser nästan alltid ångest ibland stegrat till panikattacker. Man inser att rädslan är överdriven eller orimlig. 

Ångesten leder ofta till fysiska besvär som rodnad, svettning, darrningar, muntorrhet, hjärtklappning, en känsla av att vara på väg att svimma – och man är rädd för att andra ska märka detta. Detta kan leda till att man inte klarar av att vara tillsammans med andra människor. 

Man vill ofta inte berätta om sin sociala fobi på grund av skam och rädsla för att inte bli tagen på allvar. Man försöker undvika de påfrestande situationerna, det vill säga att man isolerar sig från det som känns obehagligt. Detta leder till ensamhet, och kan i förlängningen minska möjligheterna till utbildning och arbete. 

Orsak

Både arv och miljö bidrar till utvecklingen av socialt ångestsyndrom.

Små barn som verkar blyga och har ett hämmat temperament löper ökad risk för att utveckla social fobi när de kommer upp i tonåren. De allra flesta blyga barn utvecklar dock inte social fobi.

Överbeskyddande och starkt kritiska föräldrar förknippas med socialt ångestsyndrom, men det är oklart i vilken grad föräldrarna orsakar tillståndet.

Man har också påvisat ändringar i aktivitet i olika delar av hjärnan vid social fobi, men det är oklart vilken betydelse detta kan ha.

Diagnos

Diagnos ställs utifrån följande kännetecken:

• En uttalad och bestående rädsla för en eller flera situationer där risk finns att träffa okända människor eller risk för kritisk granskning av andra. Personen är rädd att visa symtom på ångest (rodnad, svettning, darrning) eller att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt.
• Den fruktade situationen undviks helt, alternativt uthärdas under intensiv ångest eller plåga.
• Tillståndet stör i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet (eller i studier), i sociala aktiviteter eller relationer.
• Rädslan eller undvikandet av svåra situationer får inte orsakas av påverkan av någon substans (till exempel läkemedel) eller någon underliggande sjukdom. Tillståndet ska inte heller gå att förklara av en annan psykisk störning (till exempel depression).

Behandling

Målet med behandlingen är att lära sig klara av de ångestfyllda sociala situationerna. Kognitiv beteendeterapi och läkemedelsbehandling är behandlingsalternativen.

Läkemedelsbehandling

De aktuella läkemedlen är så kallade selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och venlafaxin. Det tycks inte finnas någon väsentlig skillnad i effekten av de olika läkemedlen. Med sådan behandling upplever mellan 50 % och 80 % förbättring efter 8–12 veckors behandling. Behandlingen bör pågå i minst 12 veckor med adekvat dos, (det vill säga att det kan vara nödvändigt att stegvis höja dosen) innan man eventuellt avskriver behandlingen som overksam. Vid god effekt tycks denna kunna hålla i sig så länge man behandlar. Rekommendationen är att vid god effekt behandla i 12–18 månader och därefter, i stabilt gott läge, försöka trappa ut medicineringen. Om behandlingen avslutas efter 5–12 månader har det visat sig att 20–60 % får återfall. Det är färre som får återfall vid längre behandling.

Vid social fobi som endast uppträder sporadiskt i vissa bestämda situationer, särskilt vid prestationsångest, till exempel då man ska hålla tal, kan vid behov-behandling vara till hjälp. Aktuella preparat är betablockerare och bensodiazepiner. Betablockeraren metoprolol kan tas cirka 1 timme före uppträdandet. Bensodiazepin tas minst 30 minuter före uppträdandet, och effekten kan vara i flera timmar. Man bör testa preparatet innan man använder det i ”offentliga” sammanhang, så att det inte har en alltför sövande effekt. Behandling med bensodiazepiner kan skapa ett psykiskt beroende – att man inte törs låta bli att ta tabletterna. Bensodiazepiner är beroendeframkallande och bör om möjligt undvikas.

Kognitiv beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT) mot social fobi inriktas på den onda cirkeln av negativa tankar (”min röst kommer att darra och de andra kommer att tro att jag är galen”) och undvikande beteende som leder till ökad situationsångest och icke ändamålsenligt beteende samt negativ självbild.

Behandlingen innebär bland annat att förmedla insikt om vilka fysiska symtom som kan uppstå och vad den fysiologiska förklaringen är.

Träning i att klara av ångesten kan också genomföras med hjälp av en gradvis ökande exponering för de ångestframkallande situationerna (habituering). Man börjar med att uppehålla sig en kort stund i en situation där man bara upplever måttlig ångest. Därefter trappas exponeringen gradvis upp till längre varaktighet i allt mer påfrestande situationer. Efterhand kan man då vänja sig vid ångesten och uppleva att ångesten minskar.

Det kan vara lämpligt att träffas 1 gång i veckan med totalt 12–16 möten. Man träffas antingen individuellt eller i grupp, där varje möte varar i 60–90 minuter. Behandlingen kombineras ofta med ”hemuppgifter”. Förbättringen kommer inom loppet av 6–12 veckor och kan förbättras ytterligare under flera månader. När man kan uppleva de fysiska besvären i sociala situationer utan att tappa kontrollen, är tillståndet på väg att bli botat.

Prognos

Obehandlad har sjukdomen oftast ett kroniskt förlopp med tendens att vara livet ut. Det finns en risk att ångestsyndromet kan skapa läkemedelsberoende och alkoholberoende. Mindre än en tredjedel blir bra utan behandling.

Med kognitiv beteendeterapi blir 70–80 % av patienterna betydligt förbättrade eller bra efter 10 behandlingar. Sannolikt blir något färre förbättrade eller bra med läkemedelsbehandling. En fördel med psykologisk behandling är att den har bättre långtidseffekt.