Självmord och självmordsförsök

Att handlingen dessutom i sig är den absoluta motpolen till den naturliga driften att till varje pris försöka klara livhanken om man råkar i fara, gör den än mer laddad och hotfull.

Att allt bättre kunna förstå och identifiera personer som löper särskilt hög risk att ta sitt liv, att optimalt ta hand om och behandla och att om möjligt förebygga död genom självmord, är naturligt nog en oerhört viktig uppgift för psykiatrin - och självfallet för alla som arbetar i människovårdande yrken. Även som anhörig, vän eller arbetskamrat kan man ibland med rätt hållning och förståelse för dynamiken i självmordsprocessen, göra en viktig insats för att minska risken för ett fullbordat självmord.

Hur vanligt är självmord?

Länge låg antalet självmord per år i Sverige på cirka 2000. Under 90-talet har en successiv minskning skett till ungefär 1600 per år. För att se proportionen på en sådan siffra kan nämnas att den är dubbelt så hög som antalet dödade i motorfordonsolyckor och att död genom självmord är den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15-44 år.

I en internationell jämförelse ligger självmordsfrekvensen i Sverige varken anmärkningsvärt högt eller lågt. Antalet självmordsförsök kan uppskattas till drygt 10 gånger fler än de fullbordade. Man kan spekulera över vad som betingat den nämnda nedgången i antalet. Det är svårt att se att sociala eller samhälleliga förändringar skulle förklara minskningen. Närmre till hands ligger att se den under 90-talet ökade uppmärksamheten på korrekt diagnostik och behandling av depressioner, inte minst med antidepressiva s.k. SSRI-preparat, som en viktig faktor.

Även en ökad tillgänglighet av psykoterapeutisk kompetens med kognitiv inriktning (beskrivs kort nedan) har sannolikt bidragit till minskningen.

Riskfaktorer

Den enskilt starkaste riskfaktorn för död när det gäller självmord är förekomst av tidigare försök. Näst starkaste riskfaktorn är depression. Drygt hälften av alla som dör av självmord uppfyller kriterier för egentlig depression, och ytterligare en stor andel uppvisar depressiva drag.

Alkoholmissbruk, stark ångest, schizofreni och personlighetsstörning med bristfällig impulskontroll är andra medicinskt eller psykiatriska tillstånd med ökad risk för självmord. Forskningsresultat tyder på att en underliggande störning i regleringen av serotonin, en av de viktigaste transmittosubstanserna i hjärnan, kan vara en gemensam nämnare. Allvarlig kroppslig ohälsa är också förknippad med förhöjd risk för självmord.

En tänkvärd omständighet är att en stor andel av dem som tagit sitt liv varit mer eller mindre påverkade av alkohol då de begick självmordet. Bakgrunden är rimligen tvåfaldig: dels att berusningen "hjälpt" den suicidale att samla mod för att genomföra handlingen, dels det välkända faktum att alkoholen bidrager till att lossa på spärrar, så även den spärr som ligger mellan att tänka på självmord som en möjlighet och att faktiskt gå till handling.

Av icke-medicinska riskfaktorer bör i första hand nämnas ensamhet och bristfälligt socialt nätverk, relationsproblem, förlust av partner eller annan känslomässigt viktig person genom död eller separation, förlust av arbete och situationer där den drabbade upplever en allvarlig kränkning av självkänslan. Man kan sammanfatta dessa omständigheter som allvarliga existentiella hot, hot mot ett rimligt gott, tryggt och värdigt liv.

Manligt kön är i sig en riskfaktor jämfört med kvinnligt för död i självmord. Självmordsförsök är däremot vanligare hos unga kvinnor och under senare år ses en trend att könen närmar sig varandra ifråga om självmordsbeteende.

Självmordsprocessen

De allra flesta självmord sker efter en lång process av gradvis stegrad självmordsbenägenhet. Man brukar tala om "den suicidala stegen" (suicid=självmord). Självfallet kan denna process variera betydligt i sin exakta utformning hos olika individer, olika "trappsteg" passeras olika fort eller hoppas över, men generellt kan den beskrivas i följande steg:

• Dödstankar
• Dödsönskan
• Självmordstankar
• Självmordsplaner
• Genomfört självmord

Läkaren och terapeutens roll

Att säkert kunna identifiera var i denna process en person befinner sig är utomordentligt viktigt för läkaren eller terapeuten, och det kan förstås även vara av stort värde att man som anhörig eller vän uppfattar detta. En bedömning av var i den suicidala processen en person befinner sig kan bara göras på ett sätt, nämligen genom att fråga, och att fråga öppet och tydligt.

Detta till synes banala visar sig ofta i praktiken inte alltid vara så självklart, framför allt därför att den frågande måste vara beredd att kunna ta emot svaret.

Av skäl som nämndes inledningsvis är all den känslomässiga laddning som ligger i självmordsbeteende ett hinder många gånger. Inom sjukvården är det därför oerhört viktigt att man som personal får en skolning och träning i att samtala om självmord utan att egna känslomässiga reaktioner av negativ art ligger som hinder.

Det handlar i stor utsträckning om en god självkännedom och vid behov hjälp att i handledning bearbeta den egna dödsrädslan, irrationell aggressivitet och moraliskt avståndstagande. En faktor som inte så sällan också bidrager till att man drar sig för att verkligen fråga om självmordstankar eller självmordsplaner är en rädsla för att "väcka den björn som sover". All erfarenhet visar dock att detta är en helt obefogad rädsla.

Att få tala öppet om sådana tankar upplevs tvärtom som en lättnad och en hjälp. Många suicidala personer tyngs tvärtom ofta av känslan att inte våga prata med andra om sina svåra tankar som att omgivningen måste skonas från dem. Att då möta någon som ärligt visar att han är beredd att lyssna på och vågar ta emot smärtan, kan vara en stor avlastning. I sammanhanget vill jag gärna bidra till att slå hål på en annan seglivad myt kring självmordsprocessen, nämligen att den som talar om självmord inte genomför det. Kunskapen om självmordsprocessen vederlägger kraftfullt ett sådant ytterst riskabelt påstående.

Behandlingsaspekter

Väsentligt vid behandling av självmordsnära patienter är en hållning präglad av en respektfull och "rak" öppenhet och en förmåga att uthålligt förmedla hopp till den som själv kanske mest känner en stor hopplöshet.

Även anhöriga och andra närstående behöver ofta hjälp och stöd i den mycket svåra situation det innebär att leva nära en suicidal person. Som tidigare nämnts har vi inom sjukvården mer och mer därtill förstått att närstående kan vara en oerhört viktig källa till förståelse av patientens situation.

Att diagnostisera eventuell förekomst av depression och behandla denna effektivt är ytterst väsentligt. Då flertalet deprimerade faktiskt inte behandlas inom psykiatrin utan på våra vårdcentraler, är en viktig aspekt att vi från psykiatrins sida med utbildning och handledning stöttar allmänläkarna i depressionsdiagnostik och depressionsbehandling. Ett flertal studier talar för att trots vår vetskap om depressionssjukdomens betydelse för självmord får ett alltför stort antal deprimerade dock helt otillräcklig behandling.

Medicinsk behandling

Antidepressiva läkemedel i kombination med olika former av psykologiskt stöd som stödsamtal, krisbearbetning, familjeterapi, kognitiv psykoterapi, interpersonell terapi är kärnpunkterna i behandlingen.

Den typ av antidepressiva medel som under 90-talet blivit förstahandsalternativ är SSRI-preparaten, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, dels genom att de är oerhört mycket mindre riskabla ur förgiftningssynpunkt om patienten skulle ta en överdos, dels för de flesta patienter har klart mildare biverkningar än de äldre "tricykliska" preparaten.

Det är väsentligt att biverkningarna inte är för svåra för att patienten skall klara av att ta läkemedlet i tillräcklig dos under tillräcklig tid, oftast under något halvår och ibland betydligt längre. För patienter med återkommande depressionsperioder förenade med självmordsrisk kan mångårig, kanske livslång förebyggande behandling bli aktuell. Att patienten själv ställer sig positiv till sådan behandling är förstås en förutsättning för dess genomförande. För patienter där även maniska perioder, onormal uppstämdhet förekommer är återfallsförebyggande behandling ibland aktuell.

Psykologisk hjälp

Oberoende av formell psykiatrisk diagnos är förstås psykologisk hjälp att hantera den livskris som många gånger utlöst ett självmordförsök eller väckt självmordstankar till liv väsentlig. Ofta handlar det om problem i relationer, förluster av partners och liknande som behöver bearbetas.

En psykoterapiform som under senare år fått ökad användning och kunnat visa goda resultat kognitiv terapi. Man arbetar där med olika automatiska negativa tankemönster hos patienten. Man hjälper till att upptäcka dessa mönster, att utmana och ifrågasätta dem samt förändra dem.

Ett typiskt sådant tankemönster hos en deprimerad och suicidal patient kan vara generalisering, så att en negativ kommentar från en enstaka person i patientens tankevärld blir till att "alla tycker att jag är värdelös"! Ett annat mönster som kognitiva terapeuter ofta får arbeta med är selektiv varseblivning, där patienten genast noterar allt som kan passa in i hans redan negativa självbild, medan positiva uttryck från omgivningen inte alls tas in.

Upplevelse av hopplöshet är ett vanligt och viktigt fenomen. Därför är det viktigt kunna förmedla hopp, utan all form av "käck hurtighet" vilket är antiterapeutiskt och kränkande för patienten, och att tillsammans med patienten bära och härbärgera hans förtvivlan.

Patient och anhörigföreningar

Avslutningsvis vill jag för Dig som själv har problem med depression, kanske haft självmordstankar eller har någon anhörig eller vän med sådana problem berätta att det finns patient- och anhörigföreningar som kan vara ett mycket stort stöd.

Tveka aldrig att söka hjälp!