Prover och tester är inte perfekta

Du har kanske själv upplevt att din läkare har ställt fel diagnos eller att diagnosen har ställts alltför sent. Ja, kanske har du fått veta att du hade en sjukdom som det långt senare visade sig att du inte hade. Oavsett vad, så har nog alla någon gång läst i tidningar om läkare som förbiser diagnoser, något som kan ha ödesdigra följder för den patient det gäller.

Man ska inte bortse från att det i många av dessa fall kan röra sig om dåligt läkararbete. Läkare gör fel, precis som alla andra. Men förklaringen kan också vara faktorer inom det medicinska området som inte är perfekta. På många områden inom medicinen är de tester och prover som läkarna använder inte tillräckligt pålitliga. De har svårt att skilja mellan sjuka och friska personer.

Vad är ett prov eller ett test?

Vanligtvis så kopplar man samman ett prov eller ett test med till exempel ett blodprov, en röntgenbild eller ett cellprov. Men det är långt mer omfattande än så. Det är faktiskt så att varje fråga som läkaren ställer till dig för att ställa diagnos kan betraktas som ett test. Svaret du ger, använder läkaren till att styrka eller försvaga misstanken om en bestämd sjukdom. Det samma gäller kroppsundersökningen. Varje del av kroppsundersökningen – till exempel undersökning av hjärtat, lungorna, magen – är en serie tester som bidrar till att förstärka eller försvaga de diagnoser läkaren funderar över. Dessutom tillkommer det som traditionellt uppfattas som prover och undersökningar: Blodprov, urinprov, röntgen, ultraljud, CT (datortomografi), MRT (magnetisk resonanstomografi/magnetkamera) och många, många andra.

Inte alla prover är bra prover

I många år har kloka läkare och forskare samlat kunskap om nyttan av olika prover och tester vid bestämda sjukdomar. Vid varje sjukdom har ett bestämt prov ett diagnostiskt värde. Provet kan i högre eller mindre grad skilja mellan dem med sjukdomen och de utan sjukdomen. Om man tar diagnostik av magsår som ett exempel. Bland dem med obehag i övre delen av magen brukar man säga att lindring vid matintag (besvären lindras när du äter) är ett typiskt magsårssymtom. Men i en studie fann man att bara 48 % av dem med magsår hade lindring vid matintag, och å andra sidan hade 22 % av dem utan magsår detta symtom. Då förstår man att ett bekräftande eller avfärdande svar på frågan om man har lindring vid matintag knappast leder läkaren så mycket närmare en säker diagnos. Just vid jakten på magsår, är det faktiskt inga frågor eller fynd vid kroppsundersökningen som skiljer dem med och utan magsår särskilt bättre än frågan om lindring vid matintag.

En viktig uppgift för medicinsk forskning är att oupphörligt leta efter, eller utveckla, nya tester som gör att mer exakta diagnoser kan ställas. Inom några medicinska områden finns det väldigt bra tester som ger säkra diagnoser, medan det på andra områden saknas enkla och bra tester, och kanske är det bara vid väldigt avancerade och dyra undersökningar (till exempel MRT) som man får det rätta svaret. Men några gånger är även de avancerade undersökningarna osäkra, och det är kanske först under en operation eller efter att patienten har avlidit, som den slutliga diagnosen kan ställas.

Hur avgörs värdet av ett prov?

För att fastslå hur bra ett prov är, måste det jämföras med en "gyllene standard" – ett prov som fungerar som facit. Som regel är det en mer avancerad, kostsam och kanske obehaglig undersökning. I jakten på diagnosen magsår är ett blodprov, som testar om du har en inflammation i magslemhinnan (infektion) med magsårsbakterien (Helicobacter pylori), ett enkelt prov som för en närmare svaret på frågan om du har magsår eller inte. Resultatet av blodprovet har jämförts med resultatet av ett vävnadsprov som tagits från magslemhinnan i samband med gastroskopi – läkaren tittar ned i magsäcken genom ett böjligt rör som förs ned via matstrupen och kniper av vävnadsprover från slemhinnan med en tång. Vävnadsprovet har sedan används för att odla fram eventuella bakterier och detta är då "gyllene standard". Forskarna har på detta sätt kunnat beräkna hur bra blodprovet är. Det visar sig att detta blodprov ger ett riktigt svar hos cirka 90 % av dem med infektion (positivt prov) och hos cirka 80 % av dem utan infektion (negativt prov). Inom medicinen säger man då att detta test har en sensitivitet på 90 % – det vill säga att provet korrekt identifierar 90 % av dem som har en infektion. Samtidigt har detta test en specificitet på 80 % –det vill säga att provet korrekt identifierar 80 % av dem som inte har infektion.

När man då tar ett blodprov, vet man samtidigt att 10 % (100 % - 90 %) av dem som har en infektion kommer att få ett negativt svar. Alltså ett svar som felaktigt säger att du inte har en infektion, trots att du faktiskt har denna infektion. Läkarna säger att det är 10 % falskt negativa svar. På motsvarande sätt gäller att om du inte har en infektion i magslemhinnan, så är det 20 % (100 % - 80 %) risk för ett falskt positivt svar. Alltså att provet är positivt trots att du inte har en infektion.

Kan man göra provet ännu bättre?

Några gånger är det så viktigt att upptäcka en bestämd sjukdom att läkarna väljer att sätta gränsen mellan normalt/onormalt så att sensitiviteten blir högre – det vill säga att man ökar chansen för att upptäcka de med sjukdomen, varvid antalet falskt negativa svar blir lågt. Men detta görs dessvärre inte helt ostraffat. När man på detta sätt förbättrar sensitiviteten, så går specificiteten ned. Det vill säga man får flera falskt positiva svar, vilket innebär att flera personer får besked om att de har en sjukdom de faktiskt inte har. Och det kan till och med vara så att om testet fångar upp de allra flesta med sjukdomen, så är antalet personer med falskt positiva svar långt högre än antalet sant positiva. Problemet för läkaren och patienten är att vid den tidpunkten som svaret föreligger, så har man ingen möjlighet att veta vem som har ett falskt positivt svar och vem som har ett sant positivt svar. Följden blir att alla med positivt svar måste undersökas vidare med mer krävande tester, och många blir oroade i onödan (de falskt positiva).

Leva med osäkerhet

Världen är inte perfekt, och det är heller inte det medicinska området. Alla önskar att läkarna ska kunna ställa så riktiga diagnoser som det överhuvudtaget är möjligt, men i många fall går inte detta eftersom testerna inte är tillräckligt bra. Och så kommer det dessvärre alltid att vara. Man kan sträva efter det perfekta, och testerna blir bättre med tiden, men det är få områden inom medicinen och få tester där man kan förvänta sig nära 100 % sensitivitet och 100 % specificitet.

Här kan du läsa mera om:

• Hur ställer läkare diagnoser?
• Varför gör läkare fel?
• När forskningen tar fel
• Vanliga fällor och fel när forskning citeras. SBU 2018