Palliativ smärtbehandling

Definition

Vad är palliativ medicin?

Palliativ betyder lindrande. Palliativ medicin är ett medicinskt kompetensområde som omfattar behandling samt forskning och kompetensutveckling rörande patienter med obotlig livshotande sjukdom. Fackområdet omfattar i huvudsak patienter med cancer, men behandlingsprinciperna är relevanta även för andra sjukdomsgrupper, till exempel svår hjärt- och lungsjukdom samt patienter med kroniska neurologiska sjukdomar där allt fler kroppsfunktioner försvagas eller förstörs.

Vad är palliativ smärtbehandling?

Det är smärtbehandling, lindrande behandling, av patienter i livets slutfas, och det gäller främst patienter med cancersjukdom.

Förekomst

De flesta patienter som drabbas av cancer upplever smärta under sjukdomens gång. Uppskattningsvis 70–90 % av alla patienter som inte kan botas kommer att få smärtor. 90–95 % av patienterna som får palliativ behandling är cancerpatienter.

Diagnostik

Omfattning av diagnostik

Vid långt framskriden cancersjukdom finns ingen standard för hur långt man ska gå i utredningen av patienten. Diagnostiken är beroende av var patienten befinner sig i sjukdomsförloppet. Behovet av intensiv diagnostik måste alltid avvägas mot möjliga behandlingsvinster. Patienten bör inte utsättas för omfattande och obehagliga undersökningar som endast i liten grad förändrar behandlingen.

Symtom och besvär

Allmänt

Patienter med obotlig sjukdom och kort förväntad livstid har ofta många besvär. Smärta är vanligen det mest dominerande. En patient kan ha många typer av smärtor som kräver olika former av behandling. Det är viktigt för läkaren att klargöra vilka typer av smärtor som föreligger så att behandlingen kan "skräddarsys" efter patientens behov.

Långvarig smärta kan vara svårt för patienten att beskriva eftersom det blir ett normaltillstånd, och patienten kan ha svårt att minnas hur det var att vara smärtfri. Depression och förtvivlan kan i stället vara framträdande symtom.

Kartläggning av smärtor

Läkaren måste tillsammans med patienten klargöra smärtans lokalisering, karaktär och intensitet. Det är också viktigt att få fram om det föreligger psykiska, sociala, ekonomiska eller praktiska problem som kan förstärka den totala smärtupplevelsen.

Barn

Smärtbedömning av barn kräver noggrann observation och ett bra samarbete med föräldrarna.

Behandling

Behandlingsmål

Huvudmålet med behandlingen är att ge patienten och hans/hennes familj bästa möjliga livskvalitet. Det innebär att lindra smärtor och annat obehag. Det betyder också att se till att behandlingen inte innebär fler nackdelar än fördelar för patienten i livets slutskede.

Allmänt om behandlingen

En förutsättning för bra smärtbehandling är tidig diagnostik och snabbt insatt behandling. Insättning av smärtstillande kräver att man tar hänsyn till eventuell behandling med cellgift, hormoner, strålbehandling eller kirurgi. Läkaren måste tillsammans med patienten väga den förväntade nyttan av behandlingen mot en eventuellt försämrad livskvalitet på grund av intensiv diagnostik och läkemedelsbiverkningar. Bra kontroll och uppföljning av symtomens omfattning och svårighetsgrad är viktigt, före och efter påbörjad behandling, samt av eventuella biverkningar.

Behandlingsteam och familjens medverkan

Patienter med obotlig sjukdom och kort förväntad livstid har många besvär. Utmaningarna är sammansatta och ett behandlingsteam bestående av olika yrkesgrupper är nödvändigt för att hjälpa patienten och dennes familj på bästa sätt. Det är viktigt att familjen, om den så önskar, får delta i vården av patienten.

Grundläggande principer för smärtstillande behandling

Behandlingen bör i första hand ges som tabletter. Läkemedlen bör doseras regelbundet efter klockan. Dosen bör anpassas efter den enskilda patienten. Effekterna bör utvärderas fortlöpande genom nära uppföljning och doserna justeras efter behov.

Smärtstillande behandling med opioider

Tvåstegsmodellen

1. Svaga smärtor:
   • Paracetamol 0,5–1 g (barndos 10–15 mg/kg) var fjärde till sjätte timme
   • Alternativet är inflammationsdämpande medel, till exempel Ibuprofen 400 mg (barndos 10 mg/kg) var sjätte till åttonde timme
2. Måttliga eller starka smärtor:
   • Användning av opioider i form av tabletter är huvudbehandlingen, företrädesvis morfin
   • Beroende på smärtmekanism bör det övervägas att ge ett icke-opioidsmärtstillande som tillägg, till exempel paracetamol eller ett inflammationsdämpande preparat

Dosering av morfin

Dosbehovet för morfintabletter varierar från patient till patient. Dosen ökas gradvis de första dagarna tills man hittar en acceptabel dos, som är den lägsta dos som ger bra smärtlindring. För en vuxen person är en rimlig startdos 5–10 mg var fjärde timme. Dosen bör reduceras för mycket gamla. För barn är startdosen 0,25 mg/kg var fjärde timme. Effekten utvärderas efter ett dygn. För att slippa bli väckt om natten kan dubbel dos ges vid sänggåendet.

Vid otillfredsställande smärtstillande effekt trappas dosen upp med 25–50 % per dygn till dess att en balans mellan smärtlindring och biverkningar som trötthet och illamående uppnås. På så sätt når man acceptabel smärtlindring efter 2–3 dygn. Vid uppnådd lindring efter upptrappning med morfin i tablettform omvandlas dygnsdosen till morfin i form av depottablett fördelat på två doser, det vill säga var 12:e timme. Tabletterna får inte krossas.

Alternativ till morfin

Morfin är förstahandsvalet, alternativt kan plåster användas som frisätter opioid (fentanyl), förutsatt att patientens cancersjukdom och smärttillstånd är stabilt. Andra alternativ är oxikodon, hydromorfon och metadon.

Behandling av genombrottssmärtor

Trots en fast dosering med opioid händer det att smärtor bryter igenom. Vid sådana genombrottsmärtor finns det ett behov av en opioid med snabbt insättande effekt. I Skandinavien används vanliga morfintabletter som huvudmedel. Dosen som ges är cirka en sjättedel av den totala dygnsdosen. Och vid användning av fentanylplåster används morfin motsvarande en sjättedel av den dygnsdos som ger samma smärtlindring.

De vanligaste biverkningarna vid opioidbehandling

Förstoppning är vanligt och inträder redan vid små doser. Den är ofta ihållande och ska alltid förebyggas med laxermedel.

Trötthet och ibland lätt förvirring är vanliga symtom i samband med uppstart eller upptrappning av opioiddosen, i synnerhet hos svaga och äldre, men symtomen blir mindre uttalade efter några dagar. Det krävs oftast ingen behandling utöver försiktig dosjustering och god vätsketillförsel.

Illamående och kräkningar är de biverkningar som är mest uttalade efter start eller upptrappning av opioider, men brukar normalt trappas av efter några dagar. Besvären uppstår oftare om patienten har fått dålig vätsketillförsel (är "dehydrerad"). Läkemedel som motverkar illamående kan användas vid behov.

En förlångsammad, hämmad andning förekommer sällan.

De sex vanligaste felen vid opioidbehandling

1. Börjar för sent med morfin.
2. Trappar inte upp (fort) nog.
3. Stoppar upptrappningen för tidigt.
4. Ger inte tillräckligt stor extrados vid genombrottssmärtor.
5. Bristande individuell justering av dosen.
6. Bristande fortlöpande utvärdering av effekt.

Om morfin inte fungerar eller ger för stora biverkningar?

Både patienter, anhöriga och vårdpersonal som inte befattar sig med cancerpatienter varje dag, kan ibland vara för snabba med att dra slutsatsen att morfin har för dålig effekt eller ger för stora biverkningar. Lite tålamod kan ibland behövas.

Om morfindosen är så hög att patienten har oacceptabla biverkningar under flera dagar och fortfarande har stora smärtor måste läkaren överväga följande:

• Tilläggsbehandling och eventuellt minska morfindosen.
• Byta från tabletter till sprutbehandling eller infusion (smärtpump).
• Byta till annan opioid.
• Behandla biverkningarna.

Smärtstillande plåster och smärtpump

Om tabletter är olämpligt kan fentanylplåster som byts vart tredje dygn vara ett alternativ, förutsatt att patientens cancersjukdom och smärtstatus är stabilt. Om patienten ständigt måste variera doserna eller har frekventa genombrottssmärtor är morfin via smärtpump och genom nål in under huden att föredra. Patienten kan själv styra den här behandlingen genom att trycka på pumpen när en extra morfindos behövs. Plåster kan vara ett alternativ när patienten har problem att ta tabletter regelbundet. Fentanyl tycks ge mindre förstoppning än de andra opioiderna. Plåstret byts vart tredje dygn och finns i flera styrkor. Dosen bör ställas in med morfin (se ovan) innan man byter till fentanylplåster. Effekten förväntas först efter cirka 12 timmar.

Annan smärtbehandling

Nervsmärtor

Opioider är viktiga och verkar även vid smärtor som härrör från nerver och nervtrådar. Morfinets smärtlindring är dock mer beskedlig vid den här typen av smärtor än vid vanlig vävnadssmärta. Man kan pröva antidepressiva läkemedel (till exempel amitriptylin), epilepsimediciner (gabapentin) och andra läkemedel. Vid outhärdliga nervsmärtor kan det bli nödvändigt att ge ett lokalbedövningsmedel blandat med en opioid som infusion in i ryggmärgskanalen.

Användning av kortikosteroider

Kortikosteroider kan ha en bra smärtlindrande effekt. Dessutom ses effekt vid smärtor som beror på vätskeanhopning (ödem) i trånga utrymmen, till exempel huvudvärk vid hjärnödem (svullnad av hjärnan till följd av en ökning av intracellulär vätska), nervrotssmärtor (ryggmärgskanalen är trång) och smärtor på grund av förstorad lever. Kortikosteroider kan också ha en gynnsam effekt på matlust, illamående, trötthet och livskvalitet.

Användning av bisfosfonater

Bisfosfonater är läkemedel som används i behandlingen av benskörhet. Det har visat sig att bisfosfonater har god smärtlindrande effekt vid vissa typer av cancerspridning till skelettet.

Tumörinriktad behandling

Strålbehandling vid cancerrelaterade smärtor ger ofta en bra och snabb smärtstillande effekt. Över hälften av patienterna får en bra smärtlindring. Det är i synnerhet spridning till skelettet som reagerar gynnsamt på strålbehandling. Efter strålbehandling måste en minskning av opioiddosen övervägas.

Kirurgi

Kirurgiska ingrepp kan ha en god lindrande effekt.

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Ångest
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium
• Palliativ smärtbehandling – för vårdpersonal