När forskningen tar fel

Modern medicin är inriktad på att fackmässiga rekommendationer utgår från forskningsbaserad, "evidensbaserad", medicin (EBM). Ett av de områden där skolmedicinen skiljer sig från alternativ eller komplementär medicin, är när det gäller kraven på att en behandling ska vara dokumenterat verksam och säker. Sådana studier kallas kliniska försök (klinisk = som har med patient att göra). Kraven är stränga på utformningen av sådana försök, och gyllene standarden är så kallade randomiserade, kontrollerade, dubbel-blinda försök.

Vad är ett kontrollerat, dubbelblint, randomiserat försök?

Inklusions- och exklusionskriterier

Patienterna som deltar i försöket, måste uppfylla vissa krav – så kallade inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterierna, som bestämmer vilka patienter som kan ingå i försöket, beskriver först och främst krav knutna till sjukdomen, så att man är säker på att patienterna som deltar i försöket helt uppenbart har den aktuella sjukdomen. Exklusionskriterierna beskriver orsaker till varför en patient inte kan vara med i studien. Ofta kan det vara andra sjukdomar som diskvalificerar en person från medverkan i studien. Forskarna vill ha så "rena" behandlingsgrupper som möjligt, så att man kan dra säkra slutsatser om behandlingseffekter.

Eftersom inklusions- och exklusionskriterierna visar vilka patienter som deltog i studien, så kan man använda samma kriterier för att säga vilka patienter dessa resultat gäller för när de söker sjukvård. Det är alltså först och främst de patienter som har samma karakteristika som de som deltog i studien.

Kontrollerad

Ett kliniskt försök med en ny behandling, till exempel ett nytt läkemedel, innebär att effekten av det nya läkemedlet jämförs med ett existerande läkemedel, gärna den bästa behandlingen som finns för närvarande. Jämförelsen mellan den nya och den etablerade behandlingen betyder att det är ett kontrollerat försök. Den nya behandlingen jämförs med en kontrollbehandling. Patienterna delas in i två grupper. Den ena gruppen får den nya behandlingen, den andra gruppen får kontrollbehandlingen.

Vid tillstånd där det inte finns en väl etablerad behandling, kommer kontrollbehandlingen i en studie att vara placebo, "låtsasmedicin".

Dubbelblind

Patienterna väljs till att antingen få den nya behandlingen eller kontrollbehandlingen. Detta sker helst "dubbelblint", det vill säga att varken patienten eller läkaren vet om patienten får den nya eller den gamla behandlingen. Om det rör sig om tablettbehandling, så ska de två tablettyperna idealiskt sett vara så lika som möjligt i utseende, konsistens och smak. Först efter att försöket är över, får forskarna veta vilken behandling den enskilde patienten fick.

Att försöket genomförs dubbelblint, är också en fördel när forskarna ska mäta effekten av behandlingen hos den enskilde patienten. Ofta är detta subjektiva uppgifter från patienten. Då är det viktigt att varken patienten eller den som ska registrera effekten, vet vilken behandling patienten faktiskt fick. Det är lätt att vara fördomsfull, och det kan påverka hur effekten av behandlingen bedöms.

Randomiserad

Fördelningen av patienter till den ena eller den andra behandlingen sker på ett bestämt sätt, så kalllat randomiserat. Det ska vara slumpen som avgör om patienten får den ena eller den andra behandlingen. Fördelningen av patienter på de två behandlingarna är vanligtvis bestämd på förhand. En lista med slumpmässig ordning mellan nummer skapas, och allt eftersom patienterna rekryteras in i studien, bestäms behandlingen baserat på nummerlistan. På det sättet undviker man att patienter medvetet eller omedvetet plockas ut till den ena eller andra behandlingen beroende på patientens egenskaper – till exempel att de sjukaste har företräde till att få den nya behandlingen.

Randomiseringen skyddar mot en snedfördelning av patienter i de två grupper som jämförs. Om var och en av de två grupperna innehåller minst 50–100 patienter, så visar erfarenhet att randomiseringen säkrar att de två grupperna är mycket lika när det gäller vissa bestämda patientkarakteristika. Därmed undviker man att skillnader i effekten av de två behandlingarna kan tillskrivas att sammansättningen av de två behandlingsgrupperna skiljer sig åt. Eventuella skillnader i effekt kommer då att kunna tillskrivas behandlingarna; att den ena behandlingen faktiskt är bättre än den andra.

Genomsnittseffekter

Resultaten från sådana gruppstudier anges som genomsnittseffekter. Forskarna slår ihop resultaten från alla patienterna i samma grupp och räknar sedan ut genomsnittlig effekt i gruppen. Därefter jämförs dessa genomsnittsvärden med hjälp av statistiska tester för att fastslå om en eventuell skillnad i verkan faktiskt föreligger och om skillnaden är så stor att den är betydelsefull.

Nackdelen med sådana gruppstudier är att det är genomsnittseffekten som räknas, samtidigt som det kan finnas patienter i studien som nådde resultat som kan avvika avsevärt från genomsnittet. Å andra sidan är det sällan som det går att utföra forskning på enskilda patienter. Man måste med andra ord använda genomsnittsresultaten.

Metaanalyser

Medicinsk forskning utförs över hela världen. Likartade studier genomförs i olika länder, i olika kulturer och i skilda forskarmiljöer. Ibland upplevs det som att resultaten från sådana "identiska" studier varierar, några hittar en effekt medan andra inte hittar någon effekt av den nya behandlingen. Det internationella forskarsamhället har etablerat ett samarbete där man sammanställer alla studier som är gjorda på en bestämd sjukdom och med till exempel ett bestämt läkemedel. Genom kritisk granskning av de enskilda studierna blir bara de studier som uppfyller de högsta kvalitetskraven godkända. Resultaten från alla dessa studier samlas i en stor analys – en metaanalys – och man får ett resultat som representerar sammanfattningen av studierna. Sådana resultat är mera robusta och ger en ökad säkerhet om att slutsatsen är rätt, jämfört med resultat från enskilda studier.

En nackdel med metaanalyser är emellertid att de i regel endast är baserade på studier som har publicerats i medicinska tidskrifter. Det är i regel lättare att få studier publicerade om man har funnit en effekt, det vill säga att den ena behandlingen var bättre än den andra, än att få en studie publicerad som inte påvisade några effekter. Det betyder att det finns studier som inte har visat skillnad i effekt, som inte har blivit publicerade. Eftersom metaanalysen vanligtvis endast bygger på publicerade artiklar, är det därför en risk att metaanalyser kan ge överoptimistiska slutsatser om effekter.

Åtgärder har nu vidtagits, både internationellt och nationellt, för att förhindra sådan snedrekrytering av studier.

Är resultaten giltiga för mig

Läkare behandlar enstaka patienter, medan de fackmässiga rekommendationerna är baserade på genomsnittseffekter. För de allra flesta patienter gäller genomsnittsresultaten. Men det kan vara förhållanden hos en patient som gör att resultatet från en studie eller en metaanalys inte har giltighet för just denna patient. Därför kommer det alltid att finnas utrymme för bedömningar, och läkaren måste göra en individuell värdering om man ska försöka med en behandling eller ej.

Å andra sidan, om forskningen förkastas, vad har man då att bygga rekommendationerna på? Evidensbaserad medicin är det suveränt bästa systemet för att fastslå om ett läkemedel har tillräcklig effekt eller ej. Även om EBM inte är perfekt, så finns det ingen alternativ metod att bygga rekommendationerna på som är i närheten av att vara så säker.

Medicinska sanningar varar sällan för evigt

Från tid till annan kan det upplevas som att ny forskning visar att den behandling läkarna tidigare trodde var bäst, inte längre är det. Det vill säga att du kan ha fått en typ av behandling som visar sig att inte ha någon effekt, eller ännu värre – den har en negativ effekt. Ett exempel på detta är att man tidigare trodde att östrogentillskott till kvinnor som har passerat övergångsåldern skulle minska risken för stroke, hjärtsjukdom och demens. I dag vet man att denna östrogenbehandlingen har motsatt effekt. Trösten är att denna typ av situation inom medicinen inte uppstår ofta, och att forskarna jobbar kontinuerligt för att hitta bättre lösningar, nya kurer och behandlingsmetoder, och att medicinsk forskning hela tiden är under utveckling.