Andningsbesvär (palliativ vård)

Definition

Vård i livets slutskede fokuserar på att förebygga och lindra symtom när man inte längre kan bota sjukdomar. Det kallas också för palliativ vård, särskilt i samband med personer som har begränsad förväntad livstid. I huvudsak omfattar det av tradition främst patienter med cancersjukdom, men fokus på symtomlindring är viktigt för alla sjukdomsgrupper där man inte kan bota, till exempel kroniska neurologiska sjukdomar samt svår hjärt- och lungsjukdom.

Andningsbesvär i form av andfåddhet eller andnöd definieras som en subjektiv upplevelse av obehag i samband med andningen eller en känsla av att inte få luft. Det är ett vanligt symtom och mer än hälften av alla personer upplever andningsbesvär i livets slutskede. Personer med lungcancer eller cancerspridning till lungorna, hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) drabbas mest. Vid amyotrofisk lateral skleros (ALS) är andningsbesvär ett mycket centralt problem.

Orsak

Andningssvårigheterna kan ha många olika orsaker. Cancersjukdom kan i sig själv ge problem på grund av tumörvävnad i luftvägarna, tumörväxt i bröstväggen, ökad ansamling av vätska runt lungorna, ansamling av blod  i ådror, ökad mängd vätska i hjärtsäcken och vid ökad mängd vätska i buken (ascites). Även olika behandlingsformer kan ge skador i lungorna, som till exempel efter bestrålning. Andra orsaker kan vara blodbrist (anemi), lunginflammation, ångest/panik, hjärtsvikt och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL. Ofta förekommer olika orsaker samtidigt, och förutom kroppsliga faktorer är andningsbesvären ett resultat av psykologiska, sociala och omgivningsmässiga faktorer.

Diagnostik

Hur mycket man ska utreda symtomet beror på vad man patienten önskar. Inte sällan leder en grundlig utredning till obehag för patienten och det kan då vara motiverat att begränsa antalet undersökningar. Ofta görs en enklare undersökning av hjärta, lungor, buk och ben/fötter. Sjukvården gör en bedömning av andningsbesvärens intensitet och karaktär, variation under dygnet och vid belastning. Förekomsten av hosta, smärta och ångest bedöms. Ibland är det aktuellt med blodprover och bedömning av syresättningen av blodet. I vissa fall kan man göra en lungröntgen.

Behandling

Behandlingen kan vara inriktad på att ta bort orsaken till symtomen eller på att minska symtomen:

• Om möjligt bör behandlingen riktas mot bakomliggande orsaker, såsom tappning av vätska från buken, antibiotika mot infektioner, inhalationsläkemedel mot trånghet i luftrör och blodtransfusion vid lågt blodvärde. Om det finns möjlighet att behandla cancer med cellgifter, hormoner eller strålbehandling för att minska symtomen kan det prövas i ett tidigt skede. Inläggning av stent (metallnät som gör att ett kärl förblir öppet) och laserbehandling kan också vara behandlingsalternativ för vissa patienter.
• Ofta är behandlingen ofta rent symtomlindrande (se nedan). Läkemedelsbehandlingen baseras på kunskap om hur man behandlar andra sjukdomstillstånd som ger liknande symtom. 

Symtomlindring

• Ågärder för att minska andnöd kan bestå av frisk luft, användning av fläkt (inte vid smittsamma sjukdomar såsom covid-19), en kall trasa på pannan, anpassning av klädsel eller god kroppsställning i stol eller sängen. Andra åtgärder är att undvika luftvägsirriterande ämnen (cigarettrök, starka dofter) och att förhindra övervätskning. Ibland kan anpassningar i hemmet ha positiv effekt. 
• Morfin eller starka morfinliknande läkemedel (opioider) rekommenderas som förstahandsmedel vid besvärande andfåddhet. De minskar känslan av andnöd och bidrar till en lugnare andning. Läkemedlen kan ges som tabletter, med en tunn nål under huden eller direkt i blodet. Illamående och förstoppning kan vara besvärande biverkningar och kan förebyggas med hjälp av andra läkemedel.
• Om andnöden leder till ångest som inte minskat tillräckligt med opioider kan bensodiazepiner användas som ångestdämpande och lugnande medel. De kan tas som tabletter, med en tunn nål under huden eller direkt i blodet. Under de sista dagarna av livet kan man ge en kontinuerlig låg dos med hjälp av en pump eller upprepade doser direkt i blodet. 
• Bromhexin, acetylcystein eller inhalationer av koksaltlösning kan ha effekt mot segt slem. 
• Rosslande andning förekommer ofta när döden närmar sig och kan leda till oro hos närstående. Det beror på att kroppens egna mekanismer för att få bort slem inte längre fungerar (till exempel hostreflexer och sväljning). Den döende besväras ofta inte av rosslingarna. Lägesändringar och munvård (rengöring, fuktning) kan lindra rosslingarna och ibland kan läkemedel ges. De kan dock ge uttalad muntorrhet och svårigheter att hosta upp slem och ska därför bara användas de sista dagarna av livet. 
• Syrgas brukar inte ha effekt mot andnöd, förutom vid vissa lungsjukdomar där man inte kan syresätta sig ordentligt (såsom KOL eller andnödssyndrom). Om tillförsel av syrgas ger effekt i form av minskad andnöd inom någon timme kan behandlingen fortsätta. 
• Fysioterapi kan ha effekt mot andnöd genom att förbättra tekniken för att hosta upp slem eller öppna upp luftvägarna. 
• Andra behandlingsalternativ är kortison, vätskedrivande läkemedel och tekniska hjälpmedel.