Amblyopi – synnedsättning hos småbarn

Vad är amblyopi?

Amblyopi är ett tillstånd med synnedsättning på ett öga utan att det är någon sjukdom i ögat. Synnedsättningen beror på att hjärnan inte har fått möjlighet att utveckla ögats synskärpa under barndomen. Ju tidigare amblyopi upptäcks och behandlas desto större möjligheter finns att utveckla god synskärpa på ögat. 

Förekomsten av amblyopi tros vara en till fyra procent. Sedan synundersökning infördes på BVC-kontroller på 70-talet har amblyopi hos vuxna minskat.

Orsak

Synskärpan i hjärnan utvecklas från födseln fram till cirka sju års ålder. I denna fas utvecklas förbindelserna (nervbanorna) mellan ögonen och syncentrat i bakre delen av hjärnan. För att synen ska utvecklas normalt på båda ögonen måste hjärnan ta emot "jämbördiga" synimpulser från båda ögonen. Om synimpulserna från det ena ögat är onormala undertrycker synimpulserna från det normala ögat impulserna från det avvikande ögat. Detta undertryckande av synimpulser sker i hjärnans synbark och leder till förlust av de nervceller i synbarken som skulle ha stimulerats av det avvikande ögat. På detta sätt uppstår amblyopi.

Symtom

Eftersom det andra ögat tar över märker oftast varken barnet eller föräldrarna att det ena ögats syn är nedsatt på grund av amblyopi. Det märks först vid synundersökning då det andra ögat täcks över.

Det finns tre huvudorsaker till dåligt utvecklad syn på det ena ögat:

• Skelning.
• Stor skillnad i brytning mellan de två ögonen – ensidigt brytningsfel, oftast översynthet.
• Fysiska hinder som "skuggar" näthinnan, exempelvis grumlig lins (katarakt) eller hängande ögonlock (ptos).

Skelning

Amblyopi kan utvecklas i ett öga om det skelar hela tiden, så kallad konstant eller manifest skelning. Barn som kan alternera, det vill säga växelvis fixera med höger och vänster öga, utvecklar oftast inte amblyopi. Vid dold (latent) skelning märks skelningen bara när barnet är trött eller sjukt, eller om det andra ögat täcks. Dold skelning leder vanligtvis inte till amblyopi.

Vid manifest skelning träffar olika bilder de två näthinnorna. Detta borde egentligen ge dubbelseende, men barnet lär sig snabbt att undertrycka bilden från det skelande ögat och lär sig att se normalt med ett öga. Dessvärre leder detta till att synen inte utvecklas på det oanvända ögat, såvida man inte täcker över ögat som inte skelar och på det sättet tvingar barnet att använda det skelande ögat. Om man inte gör det, utvecklas aldrig synen i det oanvända ögat. Barnet växer upp med ett helt normalt öga som i värsta fall är nästan blint, eftersom det aldrig har fått chansen att utveckla förbindelser till syncentrat inne i hjärnan. Risken för detta är större med inåtskelning än med utåtskelning. Inåtskelning och amblyopi förekommer ofta tillsammans med översynthet.

Brytningsfel

Brytningsfel innebär att ljuset bryts i hornhinnan och linsen på ett sätt så att bildens fokus inte hamnar precis på näthinnan. Vid översynthet är det svårt att se skarpt på nära håll eftersom bildens fokus hamnar bakom näthinnan, medan det vid närsynthet är svårt att se skarpt på långt håll eftersom bildens fokus hamnar framför näthinnan. Ibland finns brytningsfelet bara på ett öga och utan behandling kan amblyopi utvecklas på det ögat. Detta gäller framförallt ensidig översynthet. Vid ensidig närsynthet stimuleras barnets närsynta öga genom att det används på nära håll, och amblyopi utvecklas därför sällan. En kombination av amblyopi på grund av skelning och översynthet är vanligt. Med dubbelsidig betydande översynthet eller ojämnt brytande hornhinnor (astigmatism) som inte konstateras och korrigeras i tid kan man få en dubbelsidig amblyopi.

Små barn är mer fokuserade på nära objekt än på föremål på längre avstånd. Om det ena ögat är närsynt och det andra översynt, favoriserar barnet det närsynta ögat. Därmed används inte det översynta ögat, även om det inte föreligger skelning. Resultatet blir detsamma som vid obehandlad skelning, det vill säga amblyopi på det ena ögat eftersom det fråntas möjligheten att utveckla syn – det understimuleras. Stor skillnad i brytning mellan ögonen behöver därför också behandlas för att undvika amblyopi.

Fysiska hinder i ögat

Förhindrat seendet med det ena eller båda ögonen på grund av fysiska hinder, exempelvis medfödd grå starr (katarakt), grumling i hornhinnan eller hängande ögonlock, gör att näthinnebilden blir oskarp. Av samma anledning som beskrivs ovan, förträngs då synen på detta öga och utvecklas inte. 

Detta är den mest allvarliga typen av amblyopi, eftersom den kritiska fasen inträffar tidigare och är mycket kortare. Exempelvis måste en medfödd tät katarakt opereras tidigt om man ska uppnå ett bra resultat. 

Diagnos

Ögonen och synen undersöks vid BVC-kontroller och i förskoleklass. Från tre till fyra års ålder kan barnet medverka till undersökning med syntavla. Vid fyra-årskontrollen görs en screening med synundersökning, likaså i förskoleklass. Barnet kan dock utveckla brytningsfel efter att screening av synskärpan gjorts. Därför ska man som förälder eller lärare be BVC eller skolsköterskan gör en ny synundersökning om man misstänker att barnet ser dåligt.

Om BVC eller elevhälsan upptäcker nedsatt syn remitteras barnet till en ögonmottagning för vidare utredning. Vid amblyopi förklaras inte den nedsatta synskärpan av någon sjukdom i ögat, utan av att ögat är understimulerat, "otränat".

Behandling av amblyopi

Glasögon

Behandlingen av amblyopi har som mål att återupprätta balansen mellan ögonen så att båda ögonen får lika mycket synstimulering under barnets vakna tid. I första hand provar man att korrigera med glasögon. Om det ena ögat redan hamnat efter i synutvecklingen, eller det inte finns behov av glasögon, måste det bästa ögat täckas för med lapp.

Ögonlapp

Små barn kan ofta inte förstå varför föräldrarna täcker för det välfungerande ögat och tvingar dem att se med det dåliga ögat. Därför kan behandling med ögonlapp ofta vara tålamodsprövande eftersom föräldrarna hela tiden måste se till att den används. Ju tidigare i livet man börjar med sådan behandling, desto snabbare uppnår man effekt med behandlingen och desto större är chansen till bra syn på båda ögonen. Målet är att barnet ska använda båda ögonen lika mycket.

Om det visar sig helt omöjligt att få barnet att samarbeta i att använda ögonlapp, kan ögonläkaren i vissa fall skriva ut recept på atropindroppar. En droppe i det välfungerande ögat två till sju dagar i veckan gör att synen på det välfungerande ögat försämras och tvingar barnet att använda det sämre ögat mer. Atropinbehandling kan ibland medföra vissa obehag som ljuskänslighet och ögonirritation, men biverkningarna leder sällan till att behandlingen avbryts.

Prognos

Med adekvat behandling blir synen på det sämre ögat bra om det inte är något annat fel på ögat. Runt en fjärdedel får dock återfall där synen på det upptränade ögat åter blir sämre. Därför är det viktigt att gå på regelbundna kontroller. Vid återfall gäller samma behandling som första gången. Om behandlingen genomförs korrekt, blir resultatet som regel utmärkt.