Binjurebarksvikt, Addisons sjukdom

Vad är binjurebarksvikt?

Anatomi och funktion

Vi har två binjurar i kroppen, en på vardera njure. Dessa ligger ovanpå toppen på njurarna och väger cirka 4 gram vardera men har trots det en mycket viktig uppgift i kroppen. 

Binjurarna består av två distinkta delar, binjuremärgen och binjurebarken. Binjuremärgen utgör de centrala 20 % av körteln, och är förbundna med det sympatiska nervsystemet. Märgen utsöndrar adrenalin och noradrenalin, hormoner som behövs för att kroppen ska klara av en akut händelse.

Binjurebarken i sin tur består av tre lager som vardera utsöndrar olika hormoner, däribland den grupp hormoner som kallar kortikosteroidala samt adrenokortikala. Produktionen av adrenokortikala hormoner styrs från hjärnan (hypothalamus och hypofysen) via hormonet ACTH. Vid behov för ökad produktion av adrenokortikala hormoner ökar hjärnan produktionen av ACTH, som i sin tur stimulerar binjurarna.

Binjurebarksvikt är vanligtvis en smygande sjukdom som stadigt blir värre. Den orsakas av brist på binjurebarkshormoner (adrenokortikala hormoner på fackspråk) som aldosteron och kortisol (läkemedlet kortison är kortisol framställt på konstgjord väg), men tillståndet kan även uppstå som ett mycket akut tillstånd (Addisonkris). Addisonkris förekommer mycket sällan, men behöver behandlas omedelbart. ADdisonkris kan också uppstå hos personer som har känd Addison och medicinerar, men har haft ett ökad behov av medicinen till exempel på grund av stress. Binjurebarksvikt delas in i en primär och en sekundär form:

• Primär binjurebarksvikt betecknas även som Addisons sjukdom (Morbus Addison) och orsakas av skada på binjurarna eller av läkemedel som blockerar kroppens produktion av kortisol.
• Sekundär binjurebarksvikt orsakas av processer i den delen av hjärnan som har överordnad kontroll av produktionen av dessa hormoner (hypofysen).

Förekomst

Primär binjuresvikt – Addisons sjukdom, återfinns hos cirka 1 000 personer i Sverige. Varje år insjuknar cirka 1 person per 100 000 invånare i Addisons sjukdom. Det verkar som om förekomsten av tillståndet till viss del är okänd. Diagnosen ställs vanligast på personer i 40-årsåldern och då oftast på kvinnor. 

Sekundär binjurebarksvikt är vanligare än den primära formen. Även i detta fall är det oftast kvinnor som drabbas av tillståndet, men den sjuke drabbas i allmänhet senare i livet. De flesta får diagnosen i 60-årsåldern.

Orsak

Primär binjurebarksvikt orsakas av bristande produktion av binjurens hormoner som följd av destruktion av binjurebarken.

Vid sekundär svikt verkar nyligen avslutad/nedtrappad behandling vara en vanlig anledning till tillståndet. I de flesta fall är tillstånden övergående. En orsak till sekundär binjurebarksvikt är brist på signalhormonet ACTH. Andra orsaker till sekundär binjurebarksvikt är tumör, sjukdom eller strålbehandling av hypotalamus eller hypofysen. Hjärnblödning eller stroke (slaganfall) kan också framkalla tillståndet i sällsynta fall.

Sjukdomsmekanismer

Central reglering. Med detta menas att det är hypotalamus/hypofysen i hjärnan som har överordnad kontroll av utsöndringen av binjurebarkshormonerna. Normalt producerar hypotalamus kortikotropinfrisättande hormon (CRH) som stimulerar hypofysen till att producera ACTH, som i sin tur stimulerar binjurarna till att producera kortisol. Hjärnan övervakar hela tiden hormonnivåerna i kroppen, och justerar produktionen därefter.

Vad gör kortisol? Kortisol är viktigt för en mängd processer i kroppen (bland annat kroppens energireglering, näringsupptag i benvävnad, och immunförsvaret). Hormonet påverkar också nervcellerna. Kroppens normala kortisolproduktion varierar under dygnet, och är som högst på morgonen och nästan obefintlig på natten.

Vad gör aldosteron? Aldosteron spelar en nyckelroll i vatten- och saltbalansen och är av stor betydelse för att blodtrycket ska upprätthållas. Hormonet kontrolleras inte av centrala mekanismer (hjärnan) i samma omfattning som kortisol, och kontrollen av den här hormonutsöndringen bevaras därför vid sekundär binjurebarksvikt.

Könshormon. Binjurebarken producerar också ett antal förstadier till könshormonerna (DHEA, DHEAS och androstendion). ACTH, hjärnans signal till binjurarna om att upp- eller nedreglera produktionen av kortisol samt dessa hormoner, är nedreglerat vid sekundär binjurebarksvikt. Produktionen av könshormon beror på ålder och är som högst i perioden från 6–10 år fram till 20–30-årsåldern, och är därför sällsynt hos patienter med sekundär binjurebarksvikt som ofta är äldre.

Riskfaktorer för att utveckla binjurebarksvikt. Fertila kvinnor drabbas oftast. Cirka hälften av dem med Addisons sjukdom har samtidigt en annan autoimmun sjukdom, som sockersjuka (typ 1-diabetes) eller celiaki. Sekundär binjurebarksvikt kan uppstå efter långvarig kortisonbehanding, och eventuellt vid sjukdom, skada eller strålning mot huvudet.

Diagnos

Diagnosen ställs som regel på grundval av typiska tecken hos den som fått sjukdomen samt blodprover som bekräftar diagnosen. Binjurebarksvikt ger som regel:

• Mörkare hud än förväntat samt att ärrväv och rynkor ofta är påfallande mörka (observera att detta förekommer endast vid primär binjurebarkssvikt).
• Svaghet, brist på energi och uthållighet, minskad kraft.
• Brist på aptit och viktförlust.
• Buksmärtor, illamående, kräkningar – särskilt vid primär binjurebarksvikt.
• Ledsmärtor och smärtor i muskulaturen.
• Yrsel. Patienten har ofta lågt blodtryck som kan bidra till att förklara det här fenomenet.
• Saltbehov – endast vid primär binjurebarksvikt.
• Torr och kliande hud hos kvinnor.
• Irritabilitet och andra psykiska förändringar är inte ovanligt.
• Förlust av eller nedsatt könsdrift hos kvinnor.
• Barn utvecklar lätt lågt blodsocker.

Vid Addisons sjukdom ger inte tillståndet symtom innan 80–90 % av binjurebarken är förstörd. Symtomen kommer smygande under månader upp till år, på ett sådant sätt att patienten själv inte reagerar förrän sent i förloppet. Vid sekundär binjurebarksvikt är diagnosen ofta ställd innan symtomen kommer och tillstånden är förväntade. Patienter med sekundär binjurebarksvikt lider i allmänhet inte av vätskebrist och lågt blodtryck då aldosteronproduktionen är intakt. Mörk hud är i allmänhet inte heller ett symtom hos de här patienterna.

Prover. Diagnosen binjurebarkssvikt ställs genom att man genomför ett kortisolstimuleringstest (Synacthen-test). Det är viktigt att eventuella kortisonpreparat sätts ut innan testet. Därefter kartläggs om det rör sig om en primär eller sekundär svikt genom att samtidigt kontrollera P-kortisol och ACTH. Bilddiagnostik som datortomografi och magnetkameraundersökning kan vara nödvändig för att upptäcka orsaken till binjurebarksvikten.

Andra sjukdomar. Av dem med Addisons sjukdom är mer än hälften också drabbade av tillstånd som slår mot andra delar av immunsystemet. Till exempel kan tester av ämnesomsättningen indikera låg ämnesomsättning, vilket kan korrigeras när behandlingen för binjurebarksvikten inleds.

Ytterligare undersökningar. Alla patienter med misstänkt primär binjurebarksvikt ska remitteras till en medicinsk eller endokrinologisk specialavdelning.

Behandling

Behandlingen siktar på att med hjälp av läkemedel återskapa en hormonnivå som i möjligaste mån liknar den som patienten normalt skulle ha. Målet med behandlingen är att ge bästa möjliga livskvalitet, i möjligaste mån minska risken för negativa biverkningar av sjukdom och behandling samt att normalisera livsutsikterna. Hos dem som är drabbade av allvarlig binjurebarksvikt kommer livslång behandling att vara nödvändig.

De allra flesta får en något högre dos av binjurebarkshormoner genom behandlingen än vad kroppen själv skulle producera.

Patienter med sådan sjukdom ska förses med ett informationskort där det framgår att han/hon har en kortisolbrist och är beroende av kortisontillförsel. I en situation där patienten inte själv kan ta tabletter eller då han/hon på grund av annan allvarlig sjukdom eller ökad fysisk stress (till exempel trauma, operation) är i behov av högre kortisondoser kan läkemedel ges som injektion eller infusion. Patienten ska lära sig hur kortisondosen ska ökas som ett svar på situationer som leder till stress för kroppen. Vid feber över 38 °C feber dubblas dygnsdosen. Vid högre feber rekommenderas man att kontakta läkare för råd om hur dosen ska ökas. Omfattande operationer och allvarlig stress (hjärtinfarkt och liknande) kan kräva en 10-dubbling av dygnsdosen. När stressfaktorerna är borta normaliseras kortisonanvändningen genom successiv nedtrappning.

Det är önskvärt att kortisonbehandlingen i möjligaste mån liknar kroppens egen producerade mängd av hormonet. Kortisoninsöndringen har en normal dygnsvariation varför man rekommenderar att en högre dos tas på morgonen (vanligtvis mellan 10 och 20 mg) och en lägre på eftermiddagen (vanligtvis mellan 5-10 mg). En del patienter behöver även ta en lägre dos mitt på dagen. Obs! Var medveten om att det kan behövas göra individuella justeringar för den enskilde patienten med avseende på dosen. I idealfallet utförs behandlingen med lägsta möjliga dos som ger symtomfrihet. Det finns en mängd varianter av kortison, och styrkan är olika hos dessa läkemedel. Doseringen ovan gäller för preparatet Hydrokortison.

Vid primär binjurebarksvikt är det som regel nödvändigt med kompletterande behandling med mineralkortikoid (fludrokortison), vilket i allmänhet inte är nödvändigt vid den sekundära varianten av sjukdomen. Sådan behandling måste också justeras individuellt.

En del patienter med binjurebarksvikt lider ändå av trötthet, matthet och minskad stresstolerans som kan försämra deras arbetsförmåga.

Behandlingen av Addisonkris diskuteras i ett separat dokument. Det är viktigt att lära sig leva med tillståndet på så sätt att man kan anpassa dosen med kortison vid stressituationer – och att man helst tar medicinerna innan man får behov av dem istället för efter.

Prognos

Tillstånden kräver livslång behandling, och behandlingen bör kontrolleras ungefär en gång årligen. De dominerande symtomen är trötthet, brist på energi, depression och ångest. Kvinnor kan uppleva nedsatt könsdrift.

Personer med diagnosen måste vara medvetna om att man är helt beroende av sina ersättningsmediciner, helst kunna justera sin egen kortisondos efter olika situationer och komma ihåg att ta med sitt sjukdomsinformationskort.