Vesikoureteral reflux

Vad är vesikoureteral reflux?

Vesikoureteral reflux innebär ett återflöde av urin från urinblåsan till urinledaren eller njurbäckenet. Tillståndet ger en ökad risk för urinvägsinfektioner och kan därmed leda till skador på njurarna. 

Cirka 2 % av alla friska barn har vesikoureteral reflux. Siffran är betydligt högre hos barn med urinvägsinfektioner (30–50 %) och förekommer då oftast hos pojkar. 

 

 

 

Symtom

Tillståndet ger i sig inga symtom men medför en ökad risk för urinvägsinfektioner. Regelbundna urinvägsinfektioner är typiskt och bör alltid leda till en utredning. Symtom på urinvägsinfektion hos barn kan vara oförklarlig feber och ge vaga symtom såsom att barnet är mera irriterat än vanligt eller att det är svårt att mata barnet. Hos något äldre barn kan magsmärtor, behov av att kissa ofta och nytillkommen urininkontinens ge misstanke om urinvägsinfektion. 

Orsak

I vanliga fall hindras urinen att flöda tillbaka till njurarna genom att det finns en ventilfunktion i övergången mellan urinledaren och urinblåsan. Vid vesikoureteral reflux fungerar inte ventilfunktionen vilket gör att urin kan strömma tillbaka till urinledaren och/eller njurbäckenet när man kissar. Vesikoureteral reflux är ofta ett medfött tillstånd hos barn, eller ett tillstånd som utvecklar sig i spädbarnsåldern på grund av att man inte kissar på rätt sätt.

Följden av vesikoureteral reflux är att det finns urin kvar i urinblåsan efter det att man har kissat eftersom urinen från urinledaren rinner ner i urinblåsan igen. Det ger en ökad risk för att bakterier kan växa. Dessutom kan bakterierna på grund av tillståndet hamna i njurarna och där ge en infektion i själva njurvävnaden (så kallad pyelonefrit).

Vesikoureteral reflux delas in i fem grader:

• Grad 1: Återflöde till urinledaren. Urinledaren är inte utvidgad.
• Grad 2: Återflöde till urinledaren och njurbäckenet, utan utvidgning.
• Grad 3: Mild till moderat utvidgning av urinledaren och njurbäckenet.
• Grad 4: Måttlig utvidgning av urinledaren och njurbäckenet. Urinledaren har ett något slingrande förlopp.
• Grad 5: Uttalat utvidgad och slingrande urinledare, tydlig utvidgning av njurbäckenet.

Grad 3–5 betraktas som viktiga i sjukdomssammanhang, det vill säga de tillstånd som ger utvidgning av urinledare och njurbäcken.

Grad 1 vesikoureteral reflux.	Grad 2 vesikoureteral reflux.
Grad 3 vesikoureteral reflux.	Grad 4 vesikoureteral reflux.

Diagnos

Vesikoureteral reflux misstänks vanligen efter att barnet får en eller fler urinvägsinfektioner. Särskilt vid urinvägsinfektioner med feber kan vesikoureteral reflux vara orsaken.

En annan möjlighet är att man upptäcker tillståndet hos fostret, genom en ultraljudsundersökning som utförs under graviditeten. 

Diagnosen kan endast ställas utifrån bilddiagnostik:

• Ultraljud av njurarna kan visa utvidgning eller förändring av urinledare och njurbäcken. Undersökningen kan dock visa ett negativt resultat trots förekomst av reflux.
• Röntgenundersökning där man sprutar in kontrastmedel i urinblåsan genom en kateter, miktionsuretrocystografi. Sedan följer man utsöndringen av kontrastmedlet med röntgen när blåsan drar ihop sig (när barnet kissar).
• Njurscintigrafi för att kartlägga funktionen i njurarna och en kontroll av njurens utseende. Det är en vanlig undersökning som görs för att bedöma om njurarna har blivit skadade av urinvägsinfektionerna. 

Behandling

Ingen behandling

Vid lättare former av vesikoureteral reflux (grad 1–2) behövs ingen behandling förutom råd för att barnet ska kissa korrekt. Sådana toalettvanor kan bestå av att ta tid för att kissa och att slappna när man kissar. Man har inte kunnat se att en mer aktiv behandling påverkar risken för att få njurskador till följd av vesikoureteral reflux. Det finns en stor tendens till att refluxen. Hos nästan alla försvinner refluxen spontant. 

Förebyggande antibiotikabehandling

Vid högre grader av reflux (grad 3–4) rekommenderas oftast behandling med antibiotika för att förebygga nya infektioner som kan skada njurarna. Man hoppas att ventilfunktionen förbättras med under behandlingstiden och i regel slutar man behandlingen efter en viss tid igen. 

Det råder betydande osäkerhet kring behandlingen av vesikoureteral reflux. Ett flertal studier har visat att antibiotikabehandling har ytterst liten effekt, medan risken för infektioner med resistenta bakterier ökar vid antibiotikabehandling. En större svensk studie har dock visat att antibiotikabehandling kan minska njurskadorna på sikt, särskilt hos flickor. 

Annan behandling

Hos vissa barn med höggradig reflux eller hos barn som inte reagerat på antibiotikabehandling, kan man överväga andra åtgärder. Två vanliga åtgärder är:

• Endoskopisk behandling. Ingreppet innebär att ett endoskop (ett rör med belysning och kikarsikte) förs in i urinblåsan via urinröret, varefter man sprutar in ett utfyllande material via en nål vid urinledaröppningarna, så kallad injektionsbehandling. Målet är att förbättra ventilfunktionen mellan urinledare och urinblåsan. Det är en skonsam metod och ger positiv effekt i 75–90 % av fallen. Ibland behöver behandlingen upprepas. 
• Öppen operation. Standardoperationen har varit att flytta och sy in urinledarna på nytt i blåsans vägg. Operationen ger i 92–98 % av fallen god effekt med liten risk för komplikationer även om det är en relativt stor operation med behov av inläggning på sjukhus. Därför är endoskopisk behandling oftast förstahandsvalet.

Prognos

Skador i njurarna, njurärr, kan ge sviktande njurfunktion och högt blodtryck. Dessa tillstånd ger sällan symtom i början och ska därför kontrolleras aktivt när man har upptäckt att njurarna har blivit skadade.

Hos barn och vuxna med kvarstående reflux av högre grad finns en högre risk för infektioner. Vid påvisade njurskador rekommenderas en noggrann uppföljning av njurfunktionen och blodtrycket.