Njurtransplantation

Akut njursvikt

Endast hos en procent av alla som drabbas av akut njursvikt, utgör orsaken direkta njursjukdomar.

Övriga orsaker är andra sjukdomar eller tillstånd, såsom infektioner, hjärtsvikt och blödningar. En annan orsak kan vara avflödeshinder (stopp) i urinvägarna. I dessa fall behandlas njursvikten genom att behandla själva grundorsaken. Det vanligaste fyndet vid njursvikt är högt blodtryck, som bör behandlas. Orsaken till en njursvikt skall alltid utredas. En njure kan återhämta sig även om njursvikten pågått i flera veckor, till och med upp till ett par månader. Under tiden behövs dialys (se nedan) för att klara vätskebalansen.

Kronisk njursvikt

Vid kronisk njursvikt har tillståndet blivit permanent, utan tecken till förbättring. Till slut behövs dialys eller transplantation av en ny njure. Dialys kan erbjudas till i princip vem som helst, och är en livräddande behandling, medan en njurtransplantation ställer högre medicinska krav och strävar efter att ge en tydligt förbättrad livskvalitet.

Behandling med dialys

Omkring 1 100 personer påbörjar dialys varje år i Sverige på grund av kronisk njursvikt. Två tredjedelar av dialyspatienterna är män och den genomsnittliga startåldern är 64 år (oavsett kön). Idag finns två behandlingsval, antingen bloddialys (HD = hemodialys) eller påsdialys nattetid med en särskild apparat (CAPD = ”continous ambulatory peritoneal dialysis”). Dialysbehandlingen kan patienten sköta själv efter viss utbildning. Unikt för Sverige är att merparten av alla njursjuka, ca 55 procent, har fungerande njurtransplantat och en mindre andel, ca 45 procent, en pågående dialysbehandling.

Transplantation av njure

I Sverige njurtransplanteras cirka 380 personer varje år. Ambitionen är alltid att en kroniskt njursjuk person ska kunna bli transplanterad, vilket dock långt ifrån alla kan bli. Cirka 25 procent av de njursjuka blir transplanterade, vid en medianålder på 48 år. Övriga patienter, som inte accepteras för transplantation, behandlas med dialys. Med stigande ålder avtar chansen att bli transplanterad, bland annat då läkemedlen som används kan ge kraftiga biverkningar.

Inför en transplantation efterfrågas främst levande givare, till exempel en anhörig eller vän. Resultaten är bättre efter en transplantation med organ från levande givare, framför allt på längre sikt, främst på grund av att givaren har utretts noggrant och är frisk med perfekt njurfunktion. Idag utförs 35 procent av alla transplantationer med organ från levande givare. Njurar från avlidna kommer främst från personer som avlidit på grund av hjärnblödning/stroke, mera sällan från olycksfall.

Utredning av njurdonatorer

De levande donatorerna ska vara friska och motiverade. Ungefär 25 procent av givarna är föräldrar, 25 procent syskon, 25 procent partner och 25 procent avlägsna släktingar samt vänner och kollegor. Sedan 2004 har även anonyma donatorer accepterats. Med anonym donator menas att givare och mottagare inte känner varandra vare sig före eller efter operationen.

Alla levande donatorer genomgår en noggrann utredning med blod- och urinprover samt en övergripande läkarundersökning. Man får i princip inte ha någon sjukdom som donator. En unik svensk studie har visat att donatorer lever längre, trots att de endast har en njure. En trolig förklaring till det, är att de utgör ett urval av friska personer. Den kvarvarande njuren hos donatorn tillväxer efter operationen och ökar sin kapacitet från 50 procent till 70 procent. Även den givna njuren kan förbättra sin funktion.

Genomförande av transplantationen

Idag kan man ta ut en njure med så kallad titthålskirurgi/laparoskopi eller med sedvanlig öppen teknik. Allvarliga komplikationer, såsom en större blödning eller blodpropp i lungorna kan uppstå i samband med operation, men inträffar i genomsnitt endast vid 1-2 procent av operationerna. De vanligaste besvären efter dessa operationer är trötthet och viss övergående smärta. Avgörande vid valet om man skall donera höger eller vänster njure är antalet blodkärl till och från respektive njure (ju fler desto bättre), för att minimera risken för ovanstående komplikationer.

Kontroll efter njurtransplantationen

Eftersom man själv inte omedelbart märker av att en njure försämras i sin funktion, är dagliga kontroller efter en transplantation nödvändiga, inklusive provtagning samt kontroll av vikt, blodtyck och allmäntillstånd. Efter utskrivningen från sjukhus skall man kontrolleras ett par gånger i veckan initialt, därefter alltmer sällan. En avstötning kommer i regel inom de första månaderna, men sällan den första veckan. Då är istället ”tekniska” problem vanligare, såsom ett tillklämt kärl, syrebrist i njuren och avflödesproblem (stopp för urinen). Allt detta övervakas intensivt i början och åtgärdas med hjälp av förnyad operation eller inläggning av slangar (katetrar).

Behandling efter transplantation av njure

Den som transplanterats kommer alltid att behöva ta immundämpande mediciner, även om de med åren blir allt färre. Dessutom förbättras behandlingsprinciperna och läkemedlen kontinuerligt. Förr användes kortison i höga doser och azathioprin (Imurel&reg), det senare ett medel som begränsar de vita blodkropparna (som i sin tur ligger bakom avstötningsreaktioner). Idag används ciclosporin (SandimmunNeoral&reg, Sandimmun Ivax&reg ) eller tacrolimus (Prograf&reg, Advagraf&reg) som grund i behandlingen. Båda läkemedlen begränsar även de leukocyterna (de vita blodkropparna), fast betydligt effektivare. Dessa läkemedel doseras i tabletter eller kapslar som ska tas morgon och kväll (Advagraf endast en gång per dag). Man mäter därefter koncentrationen av läkemedlet i blodet för att veta att man har korrekt dos. Biverkningarna är främst högt blodtryck, försämrad njurfunktion, diabetes, lätt darrhänthet och påverkad hårväxt. Biverkningarna är beroende av läkemedelsdosen, och det är därför som koncentrationsbestämningen är så viktig.

En annan relativt ny medicin är mykofenolat mofetil (MMF) - (CellCept &reg) eller EC-MPA (Myfortic&reg) - som också dämpar immunförsvaret. De doseras i regel morgon och kväll och har ersatt det äldre läkemedlet azathioprin, eftersom de har kraftigare effekt.

Biverkningar av dessa medel är illamående, buksmärtor, diarr&eacute och ökad infektionskänslighet. Det senare beror på att läkemedlen i sig dämpar immunförsvaret, och dosen kan behöva minskas hos speciellt känsliga patienter.

Den tredje medicinen som används är kortison. I regel ges en dos redan på operationsbordet, vanligen Solumedrone&reg. Därefter sker medicineringen i form av tabletter (Prednisolon) – evenuellt kan man en kortare tid efter transplantationen ta kortisonet som injektion (Precortalon&reg). Dosen sänks för varje dag efter operationen. Ambitionen är att man ska kunna klara sig utan kortison på sikt, på grund av påfrestande biverkningar (övervikt, humörsvängningar, grå starr, diabetes, hjärt-kärlsjukdom samt nedbrytning av muskler och skelett).

Den fjärde medicinen (Zenapax&reg eller Simulect&reg) ges enbart i injektionsform. Det rör sig om specifika antikroppar mot de vita blodkropparna. Medlen är framställda med modern teknik och tolereras väl.

Det finns ytterligare en immundämpande medicin som inte alls påverkar njurfunktionen och kan vara bra att ge som alternativ. Den heter sirolimus ( Rapamune&reg) eller everolimus (Certican&reg). Läkemedlen är mer långverkande och dämpar inflammationsbilden i blodkärlen. En biverkan är att blodfetterna kan öka.

Övriga aktuella läkemedel är, i princip, blodtrycks- och vätskedrivande mediciner samt läkemedel som förebygger infektion.

Komplikationer

Omkring 20 procent får diabetes efter en njurtransplantation. Första tiden efter transplantationen har mer än hälften av patienterna högt blodsocker, som ibland kräver insulin. Generella livsstilsråd med kost och motion är därför extra viktiga i denna patientgrupp.

Infektionskänsligheten är ökad hos transplanterade. Kroppens egna latenta (”vilande”) virus kan aktiveras. Sådana infektioner är exempelvis CMV (cytomeglavirus), som bl.a. ger feber. Numera ges därför förebyggande mediciner, som valganciclovir (Valcyte&reg) de första månaderna efter genomgången transplantation.

Den vanligaste infektionen är annars urinvägsinfektion, som behandlas med sedvanlig antibiotika (mecillinam (Selexid&reg) eller motsvarande).

Resultat

Resultaten av njurtransplantation har blivit allt bättre genom åren, främst tack vare nya och effektiva mediciner som dämpar immunsystemet. Idag kombinerar man gärna 3-4 mediciner i låg dos för att förhindra avstötning, vilket lett till att endast 10-20 procent drabbas av avstötningsreaktioner jämfört med 50-75 procent tidigare.

Ungefär 90 procent av de transplanterade har god njurfunktion efter ett år, och fortfarande ca 75 procent efter fem år. Får man en långsam avstötning (efter många år) kan det vara aktuellt att pröva med andra (nyare) läkemedel. En biopsi (vävnadsprov) från njuren kan ge god vägledning. En ny transplantation kan möjligen bli aktuell efter 10-15 år för de med kvarstående besvär. Om tillståndet däremot är stabilt bör det räcka med tre till fyra kontroller årligen.