Subaraknoidalblödning

Vad är subaraknoidalblödning?

Subaraknoidalblödning (SAB) är en akut blödning mellan hjärnans innersta hinnor, men utanför själva hjärnvävnaden. Förutom blödningsskador kan vasospasm (kramp) i blodkärlen leda till nedsatt blodtillförsel till hjärnan, vilket kan skada hjärnvävnaden. Subaraknoidalblödning kan medföra en rad allvarliga komplikationer. På grund av den överhängande risken för en ny blödning måste patienten få snabb neurokirurgisk behandling. Ungefär hälften av de överlevande får kvarstående skada trots den moderna neurokirurgiska behandling som finns.

Subaraknoidalblödning är något vanligare bland kvinnor än män. Genomsnittsåldern för insjuknande är 55 år och de flesta fallen sker i åldrarna 40–60 år. Ungefär 1000 personer får subaraknoidalblödning årligen i Sverige. Dödligheten är hög, 20–50 %, men har varit jämnt sjunkande över många år.

Symtom

Den här typen av hjärnblödning börjar hos de flesta med en plötslig och mycket kraftig huvudvärk. Huvudvärken börjar ofta i ena sidan av huvudet eller i bakhuvudet. Ofta blir man också stel i nacken och illamående.

Andra symtom kan vara:

• Plötslig ljuskänslighet.
• Smärta i ögonhålan.
• Synrubbningar.
• Nedhängande ögonlock (ptos).
• Förlamningar.
• Talsvårigheter.
• Yrsel.
• Ryggsmärtor.
• Kramper.

Om blödningen är stor kan man sjunka i vakenhet. Hos 25 % uppträder vakenhetssänkningen inom 15 minuter, vissa blir förvirrade och 10–50 % kan få kramper som följs av en ovanligt stark huvudvärk. Cirka 15 % dör i akutfasen.

Tillståndet kan också vara mindre dramatiskt och hos en tredjedel börjar huvudvärken långsamt och tilltar under några (oftast få) minuter. Hos vissa är en sådan mindre dramatisk sjukdomsbild en varning om en kommande dramatisk blödning. En varningsblödning ger plötslig medelstark huvudvärk, ljuskänslighet, illamående, stel nacke och varar i 1–3 dagar. 

Vid plötslig och mycket kraftig huvudvärk bör man alltid kontakta läkare. Sådan huvudvärk beror dock långt ifrån alltid på subaraknoidalblödning. Forskning visar att bara 12–15 % av dem som kommer till sjukhus med "sin värsta huvudvärk någonsin" har subaraknoidalblödning. 

Orsak

Hjärnan är omgiven av tre hjärnhinnor. Den mellersta av dessa är araknoidea, spindelvävshinnan. Subaraknoidalblödning är en blödning i utrymmet under denna hinna, som alltså ligger utanpå hjärnan. Kraniet har i vuxen ålder fasta väggar och kan inte utvidga sig. Vid en blödning ökar därför trycket inne i kraniet. Det leder till att hjärnan trycks samman och kan skadas.

Blödningen startar när en utbuktning på en pulsåder (aneurysm, vilket utgör 75–80 %) eller en medfödd missbildning i ett blodkärl (10 %) brister. Aneurysm är i regel lokaliserade till förgreningarna till de stora pulsådrorna till hjärnan. Orsaken till att vissa har aneurysm i hjärnan är till stor del okänd.

Risken för att ett aneurysm ska spricka är kopplat till trycket i aneurysmet, och risken ökar med storleken på aneurysmet. Högt blodtryck ökar risken för att aneurysmet spricker.

De viktigaste påverkbara riskfaktorerna är:

• Cigarettrökning.
• Högt blodtryck.
• Hög alkoholkonsumtion.
• Kokainbruk.

Hos vissa finns också ärftliga faktorer. Måttlig till intensiv fysisk ansträngning kan vara utlösande faktor, men de flesta fall uppstår under icke-belastande aktiviteter och under sömn.

Diagnos

Plötslig och intensiv huvudvärk med nackstelhet och efter hand sänkt medvetandegrad är typiskt för den här sjukdomen. Diagnosen ställs med (datortomografi) DT-undersökning av hjärnan.

DT-undersökning avslöjar nära 100 % av blödningarna, men undersökningen blir mindre säker allt eftersom tiden går. Efter tre dygn kan en av fyra blödningar vara svåra att upptäcka vid DT-undersökning av hjärnan.

Kärlröntgen (angiografi) eller DT-angiografi kan lokalisera kärlet som blöder och påvisa aneurysm. Undersökningen är en förundersökning inför operation och görs ofta samtidigt som den första vanliga DT-undersökningen.

När man har påvisat att blödningen har orsakats av ett aneurysm är det viktigt att skydda patienten mot en ny blödning så fort som möjligt.

Behandling

Vid misstanke om subaraknoidalblödning läggs patienten omedelbart in på sjukhus.

Målet med behandlingen är att förhindra en ny blödning och minska skadorna från den befintliga blödningen. Tidig diagnostik och behandling gör det möjligt att operera och kan förhindra en ny blödning. Strikt sängläge är viktigt och alla former av ansträngning måste undvikas.

Coiling är den behandlingsmetod som används mest. Ingreppet innebär att en kateter förs in i en pulsåder, exempelvis i ljumsken, och därefter till hjärnan och fram till stället där blödningen/aneurysmet finns. Aneurysmet täpps igen genom att man för in en tunn metalltråd som bildar metallspiraler i aneurysmet. Detta gör att blodet snabbt koagulerar i aneurysmet.

Resultaten med den här metoden är bättre och säkrare än öppen kirurgi. Också äldre och försvagade personer som inte klarar en öppen operation, kan behandlas med coiling.

Om aneurysmet inte går att nå genom kateter görs en öppen operation, då man sätter ett metallclips på aneurysmet (se bild). Detta är ett mer komplicerat ingrepp som kräver full narkos.

De flesta patienterna med subaraknoidalblödning får de första dagarna behandling med läkemedlet tranexamsyra som minskar risken för ny blödning.

I den akuta fasen måste patienter med subaraknoidalblödning övervakas noga på en intensivvårdsavdelning. Operation av aneurysmet med coiling eller clips tar några timmar på en operationsavdelning eller ett angiografilaboratorium. Den övriga behandlingen på neurointensiven eller övervakningsenheten kan pågå i över 1–2 veckor.

Rehabilitering efter utskrivning från sjukhus är viktigt för alla som inte återfått sina funktioner. Upplägget beror på grad och typ av funktionsförlust.

Prognos

Subaraknoidalblödning är ett mycket akut och farligt tillstånd. Recidivblödningar (nya blödningar) är ännu farligare än förstagångsblödningar.

Det finns ökad risk för att blodförsörjningen till delar av hjärnan blir nedsatt de första två veckorna efter en subaarknoidalblödning. Detta förebyggs genom noggrann kontroll och övervakning på intensivvårdsavdelningen.

För patienter som opereras och som inte hade en hjärnskada före operationen är prognosen mycket god. I vissa fall får man dock en bestående hjärnskada med kvarstående funktionshinder. Det kan också uppstå epilepsi, och i värsta fall är sjukdomen dödlig. I en studie uppgav cirka hälften av dem som överlevde att de hade en bra eller mycket bra livskvalitet.