Störningar i rums- och kroppsuppfattning efter stroke

Hjärnskador efter stroke

Stroke kan leda till en bestående hjärnskada med kvarvarande funktionshinder. Eftersom varje område i hjärnan har bestämda uppgifter kan man därför förutsäga vilka funktioner som man riskerar att förlora vid en stroke. Skador i höger hjärnhalva påverkar vänster kroppshalva och skador i vänster hjärnhalva påverkar i sin tur den högra halvan av kroppen. Skador i vänster hjärnhalva kan ger oftare språk- och talsvårigheter än skador i höger hjärnhalva.

Vanligtvis associerar man stroke med kraftnedsättning (pares). Den drabbade kan ha förlamningar i ena halvan av kroppen, i en arm eller i ett ben. En del får även svårt att prata eller uppfatta vad andra säger. Andra får en mental funktionsnedsättning på grund av att det centrum i hjärnan som styr tankar och kunskap har påverkats.

Många får även rubbningar i kroppsuppfattningen vilket kan ta sig ganska egendomliga uttryck. Det är viktigt att känna till detta eftersom det annars är lätt att tro att beteendet är ett slags "spel" från personens sida. Förklaringen är att det centrum i hjärnan som kontrollerar vår kroppsuppfattning har slutat att fungera. I detta avsnitt beskrivs några relativt vanliga funktionshinder i högre hjärnfunktioner som kan ses vid stroke.

Apraxi

Anders fick en stroke för två månader sedan. Han har lätt förlamning i höger ben, måttlig förlamning i höger arm och en del problem med att hitta rätt ord. Han har svårt att själv klara av de enklaste praktiska uppgifter. När han ska brygga kaffe blir han stående och sätter i och tar ur kaffefiltret ur bryggaren utan att lägga i kaffe. När han ska äta håller han besticken som en treåring som övar på att äta själv, även med den vänstra handen som inte var förlamad.

Apraxi innebär förlust av förmågan att utföra viljestyrda målinriktade handlingar, och funktionsbortfallet beror inte på förlamning, känselbortfall eller förändringar i rörelseapparaten. När den drabbade ska utföra en handling har han eller hon problem med ordningsföljden eller urvalet av delar av den sammansatta handlingen. Personen kan ha svårt att komma igång, stannar ofta upp och upprepar samma rörelse flera gånger och har svårt att använda redskap. Tillståndet ses oftast vid skador i vänster hjärnhalva och personen har ofta samtidigt problem med att prata eller förstå (afasi).

Apraxi kan undersökas genom att man ber personen att visa hur man utför en vardagsaktivitet som till exempel att kamma håret eller borsta tänderna. Eventuellt kan man visa den rätta rörelsen och se om personen klarar av att imitera den.

Problem med rumsuppfattning och riktning

Berit fick en stroke för ett halvår sedan. I akutfasen hade hon vänstersidig förlamning, men senare har de motoriska färdigheterna kommit tillbaka till stor del och hon behöver bara stödja sig på en käpp när hon går. Dock har hon svårt att klä på sig. Det är som om hon inte "hittar vägen" in i en tröja eller jacka, hon kan inte styra in armarna och huvudet i rätt öppningar. Om plagget kommer på alls är det ofta ut och in eller bak och fram. Hon har flera gånger gått vilse på platser som hon känner till väl, men hon är inte glömsk eller desorienterad.

Problem med rumsuppfattning och riktning innebär svårighet att sätta ihop delar till en helhet och att utföra handlingar i rummet. Personen med sådana problem kan ha svårt att uppfatta förhållandet mellan den egna kroppen och rummet omkring, problem med kroppsdelars inbördes förhållande och problem med höger och vänster. Problem med avståndsbedömning kan visa sig genom att personen inte klarar av att greppa ett glas som står på bordet eller att han/hon häller kaffe utanför koppen. Personen kan även sätta sig helt eller delvis utanför stolen, kan ha problem med att känna igen sig i kvarteret och uppfattar inte ett klädesplagg som en tredimensionell struktur. Problem med relationer mellan objekt kan visa sig genom att personen till exempel inte klarar av att sätta ihop delarna till en kaffebryggare trots att han/hon har gjort detta många gånger förr.

Neglekt

Christina lades in på sjukhus med stroke och halvsidig förlamning på vänster sida. De första dagarna låg hon bara och tittade åt höger, och det var som om hon inte brydde sig om personer som närmade sig sjuksängen från vänster. Senare när hon kunde sitta i rullstol och körde längs sjukhuskorridoren körde hon hela tiden in i möbler, skärmväggar, sängar och annat som stod till vänster om henne. Hon hade också lätt för att glömma att stoppa vänster arm i blusärmen.

Neglekt betyder reducerad uppfattning av den egna kroppen eller rummet på den ena sidan, vanligtvis vänster. Man delar ofta in funktionsnedsättningen i kroppsneglekt och visuell (har med synen att göra) neglekt. Ofta förekommer båda formerna samtidigt och någon form av neglekt är mycket vanligt vid skador i höger hjärnhalva. Personer med visuell neglekt hittar ofta inte början av raden när de ska läsa en text. I uttalade fall äter de bara den del av middagsportionen som ligger till höger på tallriken. Personer med kroppsneglekt glömmer ofta att klä på sig ordentligt på vänster sida av kroppen och det kan hända att de bara rakar halva ansiktet. De kan löpa stor risk att ådra sig skador, till exempel på grund av att de inte märker att den förlamade armen hänger och dinglar eller kommer in i in i hjulet på rullstolen.

Tillståndet kan påvisas på olika sätt. Till exempel kan man be personen att sätta ett märke på mitten av en vågrät linje på ett papper (personer med visuell neglekt hittar inte mitten), och be personer att rita av en enkel figur (ett kors, se bilden) eller skriva tal på en cirkel så att det blir en klocka (se bilden).

Anosognosi

Anosognosi innebär att personen har bristande uppmärksamhet på sin halvsidiga förlamning och inte upplever den sjuka kroppsdelen som sin egen. Det är patienter med extrem grad av det här symtomet som ibland kan säga något i stil med: "Doktorn, det är någon som har lagt en arm i min säng!"

Beteendeförändringar

De mest uttalade symtomen som är kopplade till beteende ses vid skador i den främre delen av hjärnan. Personerna med sådana skador kan visa brist på initiativ, ha planeringsproblem och bete sig okritiskt eller oartigt. De kan ha dålig insikt i sin egen situation, uppvisa tydligt nedsatt tolerans för stress och ibland ha tendens till att prata okontrollerat. Sådana symtom är extra belastande för de anhöriga och det är viktigt att man är medveten om orsaken.

Förlust av känslomässig kontroll

En variant av bristande beteendereglering kan vara förlust av känslomässig kontroll såsom opassande gråt och skratt. Händelser som är neutrala eller bara lätt känslomässigt (emotionellt) laddade kan leda till kraftig gråt, även om personen inte nödvändigtvis känner sig ledsen. Symtomet måste alltså skiljas från depression. Mer sällan är personens bristande känslomässiga kontroll positivt laddad, vilket innebär gapskratt som inte står i förhållande till situationen. Sådana symtom kan kännas mycket besvärande och socialt hämmande. I uttalade fall kan man pröva behandling med antidepressiva läkemedel.

Behandling

Vid rubbningar i kroppsuppfattningen är det ofta ett huvudproblem att hjälpa personen förstå och acceptera sina funktionshinder. En person med ett rent motoriskt bortfall, bortfall av muskelkontroll, har i regel inga svårigheter att förstå att "min arm är förlamad". Personer med rubbningar i kroppsuppfattningen har däremot ofta problem med att uppnå den insikt som är en förutsättning för att kunna träna och förbättra sin funktion. Detta gäller i synnerhet personer med skada i höger hjärnhalva. I många fall måste man ge personen uppgifter så att han/hon genom bekanta dagliga aktiviteter kan inse att kroppen inte fungerar som den brukade. Detta kan vara en besvärande insikt, och man måste därför vara försiktig när man utsätter personen för sådana uppgifter. Dock är förhoppningen att träning i vardagens invanda uppgifter kan göra att personen återfår förlorade funktioner eller att personen lär sig att utföra uppgifterna på andra sätt.

Prognos

I likhet med andra symtom till följd av stroke förekommer det även spontan förbättring av rubbningarna i kroppsuppfattningen. I regel sker förbättringen snabbast i början och långsammare efter hand. Trots denna förbättringar måste en betydlig andel av dem som har haft en stroke, leva med bestående icke-språkliga rubbningar som rör kroppsuppfattningen.