Rehabilitering efter ryggmärgsskada

Ryggmärgsskada

Skador i ryggmärgen ger bestående neurologiska symtom. Det betyder att eventuella förlamningar och bortfall av känseln nedanför skadestället inte blir bättre med tiden. Patienten med ryggmärgsskada måste därför träna så att han/hon kan klara ett liv trots att han/hon är förlamad i nedre delen av kroppen. Det betyder att den delen av överkroppen som har kraft och rörlighet måste tränas upp att utföra en del nya uppgifter. Patienten måste också tränas att komma i och ur sin rullstol och lära sig tekniker för att lösa problem i samband med bland annat blås- och tarmtömning.

Rehabilitering

Genomförs av patienten och ett multiprofessionellt specialiserat team så snart den akuta fasen är över. I Sverige är rehabiliteringen i huvudsak centraliserad till ryggmärgsskadeenheter vid universitetssjukhusen.

I den tidiga rehabiliteringsfasen sker en gradvis övergång från den övervakning som utförts under akutfasen till en mer aktiv träning där patienten själv ska delta. Tidigt i fasen är patienten medicinskt stabil, men inte frisk, och präglas av de neurologiska symtomen, långvarigt sängläge och av muskesvinn och nedbrytning av kroppsvävnad nedanför skadenivån. Patienten behandlas därför fortfarande en period med rätt begränsad egeninsats. Längre fram ökas kraven på egeninsats när det gäller att träna upp funktioner och dagliga aktiviteter. Hela rehabiliteringsperioden varar vanligtvis i tre till fyra månader.

På senare år har en del patienter provat sådan träning på vibrationsplatta som brukar användas inom idrottsmedicinen. SBU:s upplysningstjänst konstaterar i ett medicinskt svar 2015 att det ännu inte går att avgöra om träning på vibrationsplatta har förbättrande effekter på muskelstyrka, balans, gångfunktion och mobilitet för patienter med ryggmärgsskada.

Målet med rehabiliteringen är att patienten med ryggmärgsskada ska fungera så självständigt som möjligt i förhållande till de restfunktioner han/hon har. Det betyder att rehabiliteringen innebär att patienten ska lära sig att lösa vardagens många uppgifter med den skada han/hon har: att komma i och ur sängen, att gå på toaletten, att laga mat, att komma i och ur en rullstol, att komma in i en bil och så vidare. För de patienter som har en skada högt uppe i nacken kanske det aldrig blir möjligt att utföra de här funktionerna.

Planeringen av vad patienten ska göra resten av livet börjar också under den här fasen. För vissa kan det bli aktuellt att återgå till sitt tidigare jobb, men för andra blir det bli nödvändigt med omskolning och att påbörja en ny utbildning. För alla krävs anpassningar i hemmet. Mot slutet av rehabiliteringsperioden är det viktigt med flera hembesök tillsammans med medlemmar av teamet för att kontrollera att allt är anpassat till ett liv hemma.

Cirkulation

Blodförtunnande behandling och användning av elastiska strumpor på benen fortsätter. För vissa personer med skador högt upp i ryggen och nacken kan det låga blodtrycket vara ett problem. De blir yra och illamående när de kommer upp från liggande ställning. Efter hand blir tillståndet bättre.

Blåstömning

Eftersom patienten med ryggmärgsskada har tappat kontrollen över blåstömningen måste urinblåsan tömmas genom en kateter. Om handfunktionen är bevarad kan patienten lära sig att sätta in katetern själv. Med några timmars mellanrum för patienten in en kateter, tömmer blåsan och drar ut katetern igen. I andra fall får katetern ligga inne hela tiden. Om det är problem med kateteriseringen opereras en kateter in genom huden under en kort period.

Problemet med kateterisering är att risken är stor för urinvägsinfektioner och för att det ska bildas stenar i urinblåsan. Båda delarna kräver behandling. Urinvägsinfektioner måste behandlas med antibiotika för att undvika att infektionen sprider sig upp till njurarna och eventuellt ut i blodet. I synnerhet de första månaderna efter skadan är det viktigt att hålla urinvägarna fria från bakterier.

Tarmtömning

Patienten har inte heller kontroll över tarmen efter en ryggmärgsskada. Därför inarbetas tidigt fasta rutiner för tarmtömning. Till exempel en avföringstablett på kvällen och ett miniklysma en halvtimme före tarmtömning varannan morgon. Tarmtörmningen kan stimuleras genom att trycka/klämma/pressa mot ändtarmen. För att hålla avföringen mjuk är det viktigt med fiberrik kost och tillräcklig vätska.

Förebyggande av trycksår

Eftersom patienten med ryggmärgsskada inte kan registrera obehag och smärtor från de förlamade områdena finns det ständigt en risk att utveckla trycksår. Patienten (och omgivningen) måste därför lära sig rutiner som förebygger sådana sår. Både när patienten ligger och sitter är det nödvändigt att ändra ställning och läge för att avlasta trycket från utsatta hudområden. Sängens underlag är mycket viktigt och sittkuddarna i alla stolar ska vara särskilt anpassade.

Mobilisering och kalkförlust

När någon är stilla hela tiden försvinner kalk från skelettet och ökar på sikt faran för frakturer. Mobilisering, att komma upp ur sängen, förebygger i viss grad urkalkningen av skelettet, men alla patienter med ryggmärgsskada får uttalad benskörhet i benen. Mobilisering är dessutom bra för blodtrycksregleringen och stärker den övriga muskel- och skelettapparaten.

Sexualfunktion

Den sexuella orgasmen är ofta försvagad som följd av bristande eller nedsatt känsel.

Kvinnor med ryggmärgsskada kan ha nedsatt eller bristande utsöndring av sekret i slidan och bör därför använda vattenbaserat glidmedel vid samlag. Kvinnans fruktsamhet är normal, men vid graviditet kan tendensen till urinvägsinfektion öka. Vid förlossningen krävs särskild övervakning, bland annat eftersom musklerna i bäckenbotten inte kan hjälpa till att driva ut barnet.

Hos mannen ger ryggmärgsskador problem med erektion, sädesuttömning, orgasm och befruktningsduglighet på grund av bortfall av eller påverkad förbindelse mellan hjärncentra och könsorganen. Lustproblem har vanligtvis psykiska orsaker. Erektionsproblemen kan avhjälpas med läkemedel. De flesta ryggmärgsskadade män kan få egna barn.

Mannen kan med sildenafil eller andra erektionsmedel i 70–80 % av fallen få erektion. Om erektionen inte är tillräckligt långvarig kan mannen använda en ring runt penisroten, som dock inte får användas längre än 30 minuter. Om sildenafil inte fungerar kan de flesta män få erektion genom att spruta in ett erektionsmedel i penis. Sädesuttömning kan framkallas med hjälp av vibration av penis hos 70–80 %, och de övriga kan vanligtvis få sädesuttömning genom elektrostimulering i ändtarmen. Befruktningsförmågan är nedsatt på grund av dålig spermiekvalitet. Konstgjord befruktning kan vara aktuell.

Spasticitet

Kramper och starka muskelspänningar kan vara ett problem för många. Behandlas med töjningar och användning av läkemedel. I uttalade fall kan en pump som sprutar in ett muskelavslappnande medel direkt in i ryggmärgskanalen opereras in. Ibland används elektrisk stimulering. Botulinumtoxin används vid lokaliserad spasticitet.

Kronisk värk

Många patienter klagar över smärtor som är lokaliserade till skadenivån eller under denna. Smärtan kan vara svår att behandla. Eftersom den kan vara långvarig är det viktigt att patienten och läkaren tillsammans kommer fram till en regim som ger bästa möjliga effekt och som minskar faran för att utveckla ett läkemedelsberoende. Några få har dock behov av ytterligare opiater. Det finns flera läkemedel som kan prövas som alternativ till de vanebildande. Aktivering av patienten är dock den mest effektiva smärtbehandlingen.