MS (multipel skleros)

På vilket sätt skadas hjärna och ryggmärg vid multipel skleros (ms)?

Multipel skleros (ms) är en kronisk autoimmun neurologisk sjukdom i det centrala nervsystemet (CNS), det vill säga hjärna, lillhjärna, hjärnstam, och ryggmärg. Vid ms angrips CNS av det egna immunförsvaret. Orsaken till denna felaktiga reglering är okänd. Vita blodkroppar tar sig genom kärlväggen och in i CNS och ger upphov till inflammatoriska härdar där höljet omkring nervfibrerna (myelinet), nervfibrerna (axonen) och de myelinbildande cellerna (oligodendrocyterna) skadas med efterföljande ärrbildning (astroglios). Både grå (hjärnbarken) och vit (myelinrik) central substans drabbas. Dessa härdar kallas MS-plack och kan identifieras i den vita substansen, men sällan i den grå substansen, med magnetkameraundersökning (MR). Redan tidigt i sjukdomen ms ger inflammationen upphov till en atrofi (skrumpning) av CNS och denna fortskrider under hela sjukdomsförloppet.

Alla dessa sjukdomsprocesser leder till att impulserna i nervbanorna inte kan fortledas på ett normalt sätt. De olika neurologiska symtomen och funktionsnedsättningarna vid ms beror på hur omfattande CNS skadan är och var ms-placken sitter (lokalisationen). Vid minskad inflammation och återbildning av myelin går symtom helt eller delvis tillbaka. Utan behandling blir dock CNS-skadan med tiden bestående liksom funktionsnedsättningen.

Skillnaden mellan skovvist och progressivt ms

Symtom och förlopp kan vid ms skilja sig påtagligt mellan olika individer. Nyligen har indelningen av ms förenklats och tydliggjorts. Två förloppskategorier föreligger: skovvist och progressivt ms-förlopp. De flesta personer som får ms (85 procent) insjuknar med så kallad skovvist förlöpande ms. Skoven utgörs av nya eller förvärrade symtom som pågår minst något dygn. Vanligtvis varar skoven några veckor, därefter går de flesta skoven helt eller delvis tillbaka inom loppet av ett par månader. I genomsnitt får personer med ms ett halvt till ett ms-skov per år. Efter cirka 15-20 års sjukdom övergår sjukdomen oftast i en sekundär progressiv sjukdom med gradvis ökande funktionsnedsättning med eller utan pålagrade ms-skov.

I cirka 15 procent av fallen insjuknar man i primär progressiv ms. Vid denna form av multipel skleros föreligger vanligtvis inga skov utan symtom och funktionsförluster ökar gradvis under flera års sjukdom. Ökande gång- och balanssvårigheter hör till de vanligaste symtomen vid progressiv ms.

Utöver denna indelning är det viktigt att bedöma om inflammatorisk sjukdomsaktivitet föreligger dvs om skov eller nya ms-härdar kan påvisas med magnetkameraundersökning, MR. Denna värdering har betydelse för om behandling kan påverka förloppet.  

Vem får ms?

Kvinnor drabbas mer än dubbelt så ofta som män av ms, multipel skleros, och debuten sker oftast mellan 20 och 50 års ålder. Cirka 17 500 svenskar hade ms år 2008, och varje år insjuknar 900-1000 personer i ms. Vi kan idag räkna med att fler än 20.000 har ms i Sverige. Det är sedan länge känt att förekomsten av ms varierar geografiskt. I tempererade områden, som i norra Europa och Nordamerika, är ms betydligt vanligare än i tropiska länder. Risken för multipel skleros ökar med avståndet från ekvatorn. Detta gäller även på södra halvklotet. Ras och etnicitet påverkar också risken för ms med största risken för ms hos ”vita”.

I Sverige är risken att insjukna i ms cirka två promille. Arvsanlagens betydelse visar sig genom att risken för ms ökar till cirka tre till fem procent för barn vars ena förälder har sjukdomen. Om en enäggstvilling har ms ökar ms-risken till 30 procent för den andra tvillingen. Trots identiska arvsanlag finns således 70 procents chans att inte få multipel skleros. Andra faktorer än de genetiska spelar således en stor roll för att ms ska utvecklas.

Varför får man multipel skleros?

Det är ännu inte klarlagt varför man får ms. Under senare år har man emellertid funnit fler än hundra normalt förekommande gener som ökar risken för ms. De flesta av dessa reglerar immunförsvaret. Det har också visat sig att flera livsstils- och miljöfaktorer kan påverka risken för ms. Individer med låga D-vitaminnivåer, liten solexponering, övervikt och tobaksrökare löper ökad risk för ms. Epstein Barr-virus infektion, som kan ge upphov till mononukleos (körtelfeber), förefaller också öka risken för sjukdomen ms. Man tror att flera faktorer samverkar till att sjukdomen utvecklas.

Vilka är symtomen på ms?

Med ms-skov menas att man får nya eller förvärrade neurologiska besvär under minst ett dygn, ofta flera dagar. Symtomen kvarstår därefter ofta oförändade under dagar till veckor för att sedan avta sakta under några veckor, ibland under flera månader. I början av sjukdomsförloppet lämnar ms-skoven inga kvarstående symtom, men ju fler skov man har haft desto större risk löper man att få kvarstående symtom. Tiden mellan två skov kan ibland vara mycket lång, i vissa fall många år.

Ett vanligt första symtom på ms vid sjukdomsdebuten är känselstörning eller muskelsvaghet i minst en hand/arm eller en fot/ett ben. Andra vanliga debut symtom är synnedsättning med dimsyn och ögonrörelsesmärta på ett öga samt gång- och balansproblem. Ofta uppträder flera olika ms-symtom samtidigt, och det är vanligt med utmattningskänsla och ökad trötthet.

Utan ms-behandling uppträder på sikt ofta bestående minnes- och koncentrationssvårigheter, psykiska besvär, yrsel, smärta och störd kontroll av urinblåsa och tarm.

Inget av symtomen på ms enligt ovan behöver dock betyda att man har multipel skleros, det kan finnas många andra orsaker till besvären.

I de flesta fall är symtomen och funktionsförlusten liten till måttlig under det skovvisa förloppet, medan personer med progressiv ms får tilltagande och mer påtagliga funktionsnedsättningar. Utan ms-behandling uppträder efter cirka 15-20 års sjukdom behov av gånghjälpmedel hos hälften av ms-patienterna, och behovet av rullstol är vanligt efter 25-30 års sjukdom.

Hur ställs diagnosen?

Diagnosen multipel skleros ställs utifrån den kliniska bilden och med magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan, ibland även ryggmärgen, ofta med stöd från analys av ryggmärgsvätska. Numera kan man säkert ställa diagnosen ms redan efter första skovet genom att med MR påvisa att sjukdomen har ”spridning i tid och rum”.

Om MR vid första undersökningen visar flera ms-plack i hjärnan och att ms-placken är av olika ålder (kontrastladdande och icke kontrastladdande) så kan diagnosen multipel skleros ställas. I annat fall kan man vid upprepad MR-undersökning påvisa nya ms-plack och därmed uppfylls kriterierna för ms.

Det har visat sig att endast ett av mellan fem till tio nya ms-plack ger upphov till ett nytt skov. Med andra ord sker den mesta sjukdomsaktiviteten utan att personen med ms själv noterar detta. Då läkaren samtalar med och undersöker patienten kan det ibland komma fram nya uppgifter som talar för att han/hon tidigare haft flera skov. Ofta har den drabbade inte reflekterat över besvären eftersom symtomen på ms ibland varit lindriga och gått över av sig själva. Läkaren kan misstänka ms utifrån patientens berättelse, men det krävs MR-undersökning(ar) för att ställa diagnosen multipel skleros.

MR-undersökning av hjärnan och/eller ryggmärgen visar vanligtvis ett flertal förändringar som talar för ms. En undersökning av ryggvätskan (genom ryggmärgsprov, så kallad lumbalpunktion) kan vid ms visa ett speciellt mönster utav immunoglobuliner (antikroppar) och/eller förhöjning av immunoglobulinsyntesen vilket talar för att inflammationen selektivt drabbat CNS.

För att ställa diagnosen ms måste två eller flera områden i CNS (centrala nervsystemet) vara drabbade vid minst två olika tillfällen. Detta uppnås numera ofta genom en eller upprepad MR-undersökning.

Hur behandlas multipel skleros (ms)?

Det finns ännu ingen behandling som botar ms, men det finns läkemedel som bromsar sjukdomsförloppet vid ms och minskar antalet skov samt lindrar ms-symtomen.

Akuta ms-skov kan behandlas med höga doser kortison, ofta givet intravenöst i droppform under tre dagar. Detta förkortar de akuta skoven och i vissa fall kan skovets svårighetsgrad minskas.

Det finns även en rad olika ms-behandlingar som bromsar sjukdomsförloppet, och alla fungerar genom att hämma eller reglera immunsystemet på olika sätt. Läkemedlen ges som injektioner, som dropp eller i tablettform och ges vanligen under flera år.

Det är viktigt att komma ihåg att samtliga behandlingar hittills endast visat effekt på skovvis ms. Ännu finns ingen bromsmedicin för progressiv ms, men det pågår flera prövningar som undersöker om även detta sjukdomsförlopp kan påverkas. En viktig faktor är att påbörja ms-behandling tidigt, kort tid efter sjukdomsdebuten. MR-undersökning ger möjlighet till säker och tidig ms-diagnos och möjlighet att påbörja tidig behandling.

Det finns även många olika läkemedel för behandling av ms-symtom, till exempel besvär med smärta, urinering, sexuella besvär, muskelkramper, spasticitet, gångsvårigheter, depression och trötthet.

Rehabilitering vid ms är väsentligt för många eftersom den kan förbättra eller bibehålla funktionsnivån. Träning av koordination och muskelstyrka är en vanlig del av ms-rehabiliteringen.

Kan jag påverka min ms på annat sätt?

Det förefaller som om tobaksrökning inte bara ökar risken för ms utan även försämrar prognosen. Rökstopp kan således inte bara vara hälsobefrämjande det kan också ge lindrigare symtom vid ms. Det finns ingen speciell kost som rekommenderas vid ms. Många personer tar D-vitamin för att höja en låg D-vitaminnivå. I Sverige är solexponering under det mörka halvåret låg vilket ofta ger låga D-vitamin nivåer. Det finns emellertid inget vetenskapligt stöd för att D-vitamin intag kan förändra sjukdomsförloppet vid ms. D-vitamin i rekommenderade doser är ofarligt. Motion kan ha en positiv effekt på både immunsystemet och nervsystemet. Detta område kommer studeras närmare kommande år.

Kan sjukdomsutvecklingen förutsägas?

Det går inte att vid insjuknandet i ms att säkert förutsäga sjukdomsutvecklingen. Generellt kan man dock säga att det mest gynnsamma förloppet har oftast de som drabbas av få ms-skov under de första åren och där skoven inte lämnar några kvarstående symtom. Om den diagnostiska MR-undersökningen visar få ms-plack talar detta också för ett gynnsammare förlopp.

Sämre prognos brukar anses föreligga vid primär progressiv ms, det vill säga den typ av ms som inte förlöper i skov utan med en stadig långsam försämring från början.

Mycket talar för att tidigt insatt behandling påtagligt ändrar sjukdomsförloppet vid ms, med förbättrad prognos. De sjukdomsbromsande ms-läkemedlen har ökat möjligheterna till ett normalare liv med ms. Effektiva behandlingar för skovvis ms finns nu tillgängliga vilket gör att framtiden ser betydligt bättre ut för den som idag drabbas av multipel skleros jämfört med tidigare.

Är du sjukvårdspersonal? Läs mer om multipel skleros (ms) på NetdoktorPro