Behandling av multipel skleros, MS

Behandling av grundsjukdomen

Det finns inga läkemedel som kan reparera nervskadorna som MS orsakar, eller som kan stoppa sjukdomsutvecklingen hos alla. Det finns dock många läkemedel som kan minska inflammationen och dämpa immunförsvarets angrepp på nervsystemet. Det pågår intensiv forskning om behandlingen av MS, och man försöker hela tiden hitta nya och bättre läkemedel. Utöver de läkemedel som beskrivs här är en rad substanser under utprövning.

De läkemedel som används för att hämma immunförsvaret angrepp på nervsystemet är inflammationsdämpande substanser. Genom att dämpa inflammationen minskas förstörelsen av myelin och nervceller. På det sättet kan utvecklingen av sjukdomen bromsas.

Behandling av skovvist förlöpande MS (RRMS)

Läkemedel som minskar antalet skov och bromsar sjukdomsutvecklingen kallas med en gemensam beteckning för sjukdomsmodifierande läkemedel. Det finns många olika sjukdomsmodifierande läkemedel. De har olika verkningsmekanismer och olika biverkningar. Val av läkemedel kräver god kännedom om den enskilda patienten, och goda kunskaper om och erfarenhet av användning av läkemedlen. Behandlingen sköts därför av läkare som är specialister på MS och skräddarsys för varje enskild patient.

Interferon beta 1a och 1b är effektivt hos en del patienter med skovvist förlöpande multipel skleros. Det är vanligt att använda interferoner till patienter som har upplevt ett första skov och ibland också vid återkommande skov. Interferoner hämmar immunförsvarets angrepp på det centrala nervsystemet effektivt, ger en minskning av antalet skov med cirka 30 procent och bromsar sjukdomsförsämringen. De flesta tål dessa läkemedel bra, men en del får de första två till tre månaderna influensaliknande symtom de första 12–24 timmarna efter att ha tagit dosen. Allvarliga biverkningar är sällsynta, men det är ändå nödvändigt med blodprovskontroller av vita blodkroppar, lever och sköldkörtel. Interferon beta-1 är i vätskeform och ges med spruta. Personer som har god effekt av interferon använder ofta läkemedlet i många år.

Glatirameracetat är ett alternativ till interferon. Indikationen för användning är densamma som för interferon: till patienter med skovvist förlöpande MS som har haft ett eller flera upprepade skov och som fortfarande kan gå. Detta ämne har en kemisk uppbyggnad som liknar myelin, som ju vid MS angrips av immunförsvaret. Immunförsvaret blir därmed "upptaget" och har mindre kapacitet att angripa myelin i det centrala nervsystemet. Glatirameracetat har bäst effekt tidigt i sjukdomsförloppet hos relativt unga patienter med skovvist förlöpande MS. 

Teriflunomid används vid skovvist förlöpande MS. Detta läkemedel är ett slags cellgift på celler i immunförsvaret som deltar i nedbrytningen av myelin, och bidrar därför till att bromsa sjukdomsutvecklingen. Studier har visat att antal skov minskar med cirka 30 procent, och med en kvarstående fördröjning av sjukdomsutvecklingen. Behandlingen kräver grundlig undersökning och tät uppföljning med bland annat blodprover för att kontrollera att patienten tål behandlingen. Läkemedlet ges i tablettform.

Dimetylfumarat dämpar inflammationen och verkar också ha en skyddande effekt på gliaceller genom antioxidativ effekt. Studier har visat god effekt på antal skov. I likhet med andra läkemedel som verkar på immunsystemet är det viktigt med noggranna kontroller och uppföljning. Läkemedlet ges i tablettform.

Natalizumab är ett immundämpande ämne som har visat sig ha mycket god effekt hos en del patienter med MS. Det är aktuellt att använda detta preparat hos patienter där sjukdomsaktiviteten är hög trots behandling med interferon eller glatirameracetat. Det är också aktuellt i situationer med allvarlig skovvist förlöpande MS som utvecklas snabbt. Det har visat sig att behandlingen minskar antalet skov betydligt, och även kan stoppa sjukdomens utveckling. Det har också visat sig att behandling med natalizumab kan leda till en tillbakagång av påvisade förändringar i hjärnan. Detta läkemedel hämmar immunsystemet, och kan leda till en allvarlig biverkan i form av en infektion i hjärnan, PML (progressiv multifokal leukoencefalopati). Det är därför viktigt med noggrann kontroll och uppföljning, och att hela tiden ge god information till den som behandlas.

Fingolimid påverkar fördelningen av lymfatiska celler i kroppen, och dämpar aktiviteten i immunsystemet och den inflammationsprocess som förstör myelinet runt nervtrådarna. Läkemedlet används som ett alternativ till natalizumab hos patienter där interferon eller glatirameracetat inte har gett önskad effekt. Även detta läkemedel har potentiella biverkningar. Det är nödvändigt med noggrann kontroll och uppföljning under hela behandlingen.

Ponesimod blockerar lymfocyternas (en typ av vita blodkroppar) möjlighet att lämna lymfkörtlarna och därmed minskas antalet lymfocyter i blod snabbt. Detta leder till att färre lymfocyter når centrala nervsystemet. Ponesimod är ett behandlingsalternativ för patienter med skovvist förlöpande MS med låg till måttlig sjukdomsaktivitet. Läkemedlet får inte tas vid graviditet eller amning.

Ozanimod blockerar lymfocyternas (en typ av vita blodkroppar) möjlighet att lämna lymfkörtlarna och därmed minskas antalet lymfocyter i blod snabbt. Detta leder till att färre lymfocyter når centrala nervsystemet. Ozanimod rekommenderas till vuxna patienter med skovvis förlöpande MS med aktiv sjukdom. Ozanimod omfattas inte av läkemedelsförmånen.

Alemtuzumab är en så kallad monoklonal antikropp som binder sig till och förstör immunceller. Genom denna immunhämmande effekt har man funnit att antal skov minskar med över 50 procent. Detta läkemedel är ett alternativ om interferon eller glatirameracetat inte hjälper. Det krävs omfattande undersökningar och uppföljning för att kontrollera att läkemedlet tolereras. Det är alltid en risk att infektionssjukdomar kan blossa upp när immunförsvaret dämpas av läkemedel.

Kladribin är ett immunhämmande läkemedel som minskar inflammationen som bryter ner myelin. Det passar särskilt hos vuxna med hög sjukdomsaktivitet och återkommande skov. Behandlingen kräver noggrann uppföljning med blodprover, och risken för infektionssjukdomar är ökad. Läkemedlet ges i tabettform.

Okrelizumab är en så kallad monoklonal antikropp som dämpar aktiviteten i immunsystemet, och därmed dämpar den skadliga inflammationsprocessen vid MS. Det används av vuxna med återkommande skov, och vid sjukdom som redan i tidig fas utvecklar sig snabbt – så kallad primärprogressiv MS. Noggrann uppföljning är viktig, som vid de flesta andra läkemedel vid MS. Läkemedlet ges som infusioner direkt i blodet, och med minst fem månaders intervall.

Rituximab är en så kallad monoklonal antikropp som binder sig till och förstör immunceller. Rituximab har egentligen inte indikation för MS, men används bland annat till patienter med skovvis MS där andra läkemedel inte har effekt. Rituximab kan vara ett alternativ exempelvis om behandling med natalizumab måste avslutas.

Ofatumumab innehåller en antikropp som förstör vissa vita blodkroppar så att MS-aktiviteten minskar. Läkemedlet rekommenderas till vuxna personer med skovvis MS (RMS) med aktiv sjukdom. Ofatumumab subventioneras för
patienter med låg till måttlig sjukdomsaktivitet och patienter med högaktiv sjukdom endast när behandling med rituximab inte är lämplig.

Siponimod tillhör en grupp läkemedel som kallas sfingosin 1‑fosfat‑(S1P)-receptormodulatorer. Siponimod minskar vissa vita blodkroppars förmåga att röra sig fritt i kroppen, och förhindrar att dessa når fram till hjärnan och ryggmärgen. Läkemedlet används för att behandla vuxna med sekundärprogressiv multipel skleros med aktiv sjukdom. I Sverige subventioneras siponimod endast när behandling med rituximab inte är lämpligt.

Blodstamcellstransplantation

Behandling med blodstamcellstransplantation kan vara aktuell vid mycket aktiv sjukdom där andra behandlingar inte har haft effekt.

Behandlingen är mycket krävande och inte ofarlig. Genom flera blodtappningar samlar man stamceller från patientens blod. Därefter ges cellgiftsbehandling för att slå ut immunsystemet. Efter genomförd cellgiftsbehandling återförs de lagrade stamcellerna till patientens blod. Om detta går som man önskar hittar stamcellerna själva vägen till benmärgen, varpå de efterhand börjar producera nya immunceller. På detta sätt kan man förnya immunförsvaret, och de immunceller som var orsak till sjukdomen tas bort.

De första dagarna efter att cellgiftsbehandling har getts och innan det egna immunsförsvaret har kommit igång, är patienten mycket infektionskänslig och måste vara isolerad.

Behandling av skov

Metylprednisolon är första alternativet vid behandling av skov. Det ges i höga doser intravenöst under tre till fem dagar eller i tabletter lika länge. Behandlingen har visat sig förkorta skovens varaktighet. Kortikosteroider kan ge många biverkningar vid långvarig användning, men har sannolikt inga ogynnsamma långtidseffekter vid kortvarig behandling. Psykiska biverkningar under själva kuren förekommer ibland, men de går över när kuren är klar.

Behandling av symtom

Behandling av spasticitet

Spasticitet innebär en ofrivilligt ökad spänning i musklerna. Detta yttrar sig som en känsla av försvagad kraft och styrning av musklerna, och lederna blir tunga och svåra att röra. Man kan få kramper eller spasmer och även smärta av spasticitet. Spasticitet är ett av huvudsymtomen vid MS. Det förekommer oftast i benen, och beror på skador i nervtrådarna i ryggmärgen. Behandlingen av spasticitet består oftast av en kombination av fysioterapi och läkemedel.

Fysioterapeuten instruerar i tänjningar och övningar som man kan göra själv. Som regel måste man göra övningarna flera gånger per dag för att lindra besvären och förhindra stelhet. Målet med fysioterapi är att förbättra rörligheten och funktionen, och att lindra smärta.

Man kan också använda läkemedel mot spasticitet. Det mest använda är baklofentabletter. Många har god effekt av detta, men det kan ge biverkningar, till exempel trötthet, yrsel och i sällsynta fall förvirring. Injektioner med botulinumtoxin kan vara aktuellt vid lokaliserad spasticitet (spasticitet i ett fåtal muskler). Behandling med botulinumtoxin ger bara en övergående effekt, och måste upprepas med ett fast intervall. En cannabisprodukt (munhålespray) har visat sig ha en lindrande effekt på spasmer hos vissa patienter. I Sverige är detta godkänt för behandling av spasmer hos patienter med måttliga till allvarliga spasmer, och där annan behandling har prövats utan tillfredsställande effekt. Detta läkemedel är dock ej förmånsberättigat.

Behandling av blåsrubbningar

Omkring två tredjedelar av personer med MS får blåsrubbningar. Vanliga problem är urinläckage (inkontinens), frekventa och brådskande urinträngningar. Det finns effektiva läkemedel som kan hjälpa många som har de här besvären. Vissa MS-patienter har god hjälp av att lära sig kateterisering för att kunna tömma urinblåsan ordentligt. Detta förhindrar bakterietillväxt och urinvägsinfektioner. I de fall då problemen inte kan lösas med hjälp av läkemedel kan kirurgi vara aktuellt för vissa.

Behandling av magproblem och tarmrubbningar

Olika former av magproblem, till exempel förstoppning eller lös mage, är besvärligt för en del med MS. Förstoppning kan bero på själva sjukdomen. Stillasittande och vissa läkemedel som används vid MS ger också förstoppning. Det finns en rad åtgärder för att motverka förstoppning. Det är viktigt att man dricker mycket, helst vatten. Maten bör ha ett högt fiberinnehåll, till exempel grovt mjöl, fullkorn, färsk frukt och grönsaker. Motion är viktigt, och regelbundna toalettbesök hjälper till att förebygga besvär. Användning av avföringsmedel kan vara aktuellt i perioder. Milda avföringsmedel som linfrö och psylliumfrön kan användas och man kan även pröva mjölksocker (laktulos) eller makrogol. 

Behandling av skakningar

En del har plågsamma skakningar (tremor). Dessa skakningar är dessvärre svåra att behandla. Man kan pröva vissa läkemedel, men många patienter får inte fullgod effekt.

Behandling av nedsatt gångförmåga

Läkemedlet fampridin har visat viss förbättring av gångfömågan hos cirka en tredjedel av personer med MS som har nedsatt gångförmåga. Detta läkemedel omfattas ej av läkemedelsförmånen.

Smärtbehandling

Olika former av smärtor är förhållandevis vanliga vid MS. Det kan röra sig om akuta, kortvariga smärtor, till exempel i ansiktet. Det kan också vara en brännande känsla i armar och ben. Man kan pröva en rad olika läkemedel för att försöka behandla sådana smärtor. I första hand prövar man vanliga smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol och ibland läkemedel mot epilepsi, vilka kan lindra nervsmärta.

Vid kortvariga frekvent återkommande, starka ansiktssmärtor (trigeminusneuralgi) kan vissa ha nytta av epilepsiläkemedlet karbamazepin.

Hos en del med MS utvecklas med åren ett kroniskt smärttillstånd, ofta med en brännande smärta i armar eller ben, eventuellt smärtsamma kramper eller spasticitet i benen. Vid detta tillstånd har det visat sig att ett läkemedel av gruppen tricykliska antidepressiva (amitriptylin) kan ha god effekt. Detta är läkemedel som tidigare endast användes mot depressioner, men som i lägre dos har visat sig ha god smärtlindrande effekt hos patienter utan depression.

Behandling av problem med sexualfunktionen

Problem med sexualfunktion är mycket vanligt bland personer med MS. Kvinnor kan besväras av torra slemhinnor i slidan, och män kan drabbas av erektionsproblem. Det finns en rad hjälpmedel, bland annat läkemedel, som kan begränsa svårigheterna. Det är därför viktigt att läkaren få veta om sådana problem.

Behandling av känslomässiga problem

Många MS-patienter upplever känslomässiga problem, särskilt depression. Man vet inte säkert om detta beror på sjukdomen i sig, eller om orsaken är vissheten om att ha en allvarlig sjukdom med många plågsamma symtom. Det finns idag god hjälp att få. Många har hjälp av samtalsterapi, och många kan ha nytta av läkemedel mot depression.

Behandling av trötthet och koncentrationssvårigheter

Många personer med MS känner sig trötta och initiativlösa (fatigue). Det finns ingen bra läkemedelsbehandling mot detta. Det är viktigt att avsätta tillräckligt med tid för vila, och att ta hänsyn till minskad fysiska kapacitet. Regelbunden fysisk träning är också viktigt för att upprätthålla konditionen och muskelstyrkan. Psykologiskt stöd och råd, samt förståelse från omgivningen hjälper. Behandling med läkemedel har prövats utan övertygande effekt. Många får ökade besvär om de vistas i värme och bör undvika till exempel bastubad och att vara ute i solen länge, om man mår dåligt av det.

Koncentrations- och uppmärksamhetsproblem samt sviktande minne är vanligt vid MS. Det finns ingen bra behandling som kan förhindra de här svårigheterna, men uppmärksamhetsträning och kognitiv träning kan vara av värde.