Läkemedel vid ulcerös kolit

Ulcerös kolit

Ulcerös kolit är en kronisk inflammatorisk sjukdom i ändtarmen och tjocktarmen. Många har bara besvär från ändtarmen, medan andra har inflammation i delar av eller hela tjocktarmen. Sjukdomen orsakar inflammation och utveckling av sår i tjocktarmens slemhinnor.

Typiska symtom är blodig och slemmig diarré, buksmärtor, viktnedgång. Sjukdomen kan ha ett skiftande förlopp, med bättre och sämre perioder. Sämre perioder, med ökad inflammation kallas för skov.

Läkemedel

Läkemedel bidrar till att minska inflammationen och åtföljande symtom hos upp till 80 % av patienterna.

Många sådana läkemedel finns tillgängliga till exempel:

• 5-aminosalicylsyra (5-ASA) preparat. 
• Kortikosteroider.
• Tiopuriner.
• Biologisk behandling.

Det huvudsakliga målet med läkemedelsbehandling är att minska inflammationen i tarmen och att förhindra att nya skov uppkommer.

Det kan ta tid att hitta den behandling som passar eftersom läkemedel som fungerar bra för vissa inte alltid fungerar för andra. Dessutom finns risk för allvarliga biverkningar för vissa läkemedel, vilket gör att läkare och patient måste väga samman fördelar och risk med behandlingen.

5-ASA/Mesalazin

Mesalazin är det gemensamma namnet på substansen 5-aminosalicylsyra (5-aminosalicylic acid), eller 5-ASA, som hämmar ämnen i immunförsvaret som orsakar inflammation. 5-ASA-föreningen i sig är mycket effektiv och har få biverkningar, men tas upp så snabbt i den övre delen av mag-tarmkanalen att den inte når ner till tjocktarmen. Andra ämnen måste därför kopplas ihop med 5-ASA eller beredas på ett sätt som gör att den når nedre delen av tarmen innan den tas upp. 5-ASA-preparat är oftast användbara i lindriga till måttliga fall av ulcerös kolit och för att förhindra nya skov av ulcerös kolit.

Mesalazin har en kemisk struktur som liknar acetylsalicylsyra (som finns i en del värktabletter). Människor som är allergiska mot acetylsalicylsyra bör inte ta 5-ASA-preparat, inklusive sulfasalazin. Alla 5-ASA-preparat (inklusive sulfasalazin) verkar vara säkra för barn och för kvinnor som är gravida eller ammar. 

Sulfasalazin

Sulfasalazin, som först omtalades 1942, har varit standard som mesalazin- eller 5-ASA-preparat under flera decennier. Sulfasalazin är en kombination av mesalazin och sulfapyridin. Sulfapyridin är sulfa-antibiotika som förhindrar att mesalazin absorberas innan det når tjocktarmen. I tjocktarmen bryter tarmbakterierna ned sulfasalazin till de två inneboende komponenterna: mesalazin, den aktiva komponenten som blockerar den inflammatoriska processen, och sulfapyridin som inte spelar någon viktig roll i behandlingen.

Vid ulcerös kolit är sulfasalazin användbart vid behandling av lindriga till måttliga skov och för att förhindra nya skov. Det har eventuellt också en skyddande effekt mot utveckling av cancer i tjocktarmen och ändtarmen.

Sulfakomponenten i sulfasalazin är orsak till de flesta av de biverkningarna och eventuella allergiska reaktioner som upp till 30 % av patienterna upplever. Vanliga biverkningar är halsbränna, huvudvärk, aptitlöshet, magbesvär, yrsel, anemi, feber och utslag. Sulfasalazin kan tillfälligt minska antalet spermier hos män, och kan också färga urinen orange-gul. Mer allvarliga biverkningar är sällsynta, men de kräver regelbundna blodprover för att övervaka behandlingen, vilket är särskilt viktigt i början av behandlingen. Användning av sulfasalazin kan orsaka folsyrabrist, så man rekommenderas att ta tillskott av folsyra. Om man slutar med sulfasalazin tvärt kan ett allvarligt skov utlösas. Detta gäller för alla viktiga läkemedel för behandling av ulcerös kolit.

Olsalazin

Olsalazin kvarstår liksom sulfasalazin helt intakt tills det når tarmen och bryts ned av tarmbakterier till två aktiva mesalazin-molekyler. Preparatet ger dock diarré hos cirka 15 %, men detta kan undvikas genom att börja med låga doser och ta medicinen i samband med måltider.

Balsalazid

Balsalazid verkar på samma sätt som sulfasalazin.

Kortikosteroider

Kortikosteroider, även kallade steroider, är kraftfulla antiinflammatoriska medel. De vanligaste preparaten vi ulcerös kolit är prednisolon och budesonid. De används enbart vid aktiv ulcerös kolit. Eftersom de har långsiktiga negativa biverkningar används de inte i underhållsbehandling. Kortikosteroider kombineras ibland med andra läkemedel för att ge snabb symtomlindring.

Steroider kan tas som tabletter, via ändtarmen som ett lavemang eller skum eller direkt i blodet (intravenöst).

• Tabletter används oftast för måttliga till svåra fall av ulcerös kolit.
• Lavemang, och mer sällan skumpreparat, används vid lindriga till måttliga fall av ulcerös kolit på vänster sida av tjocktarmen, ändtarmen och anus.
• I svåra fall av sjukdomen där patienten är på sjukhus börjar man ofta med att ge kortikosteroider intravenöst, vid behov, och eventuellt i kombination med steroider som ges via ändtarmen (rektalt). När tarmaktiviteten har normaliserats och patienten kan äta, stoppas den intravenösa och rektala behandlingen och patienten får övergå till tabletter. Dosen trappas ned efter hand.

Immunmodulerande läkemedel

Hos patienter som av olika anledningar inte kan ta eller inte har effekt av 5-ASA, och vid mycket svår inflammation där standardbehandlingen har dålig effekt, används immunmodulerande läkemedel. Dessa läkemedel dämpar immunsystemet och därmed också inflammationen som orsakar ulcerös kolit.  De används i kombination med TNF-alfahämmande behandling.

Immunmodulerande läkemedel används mindre än tidigare, de biologiska läkemedlen är ofta föredragen behandling.

Biologisk behandling

I gruppen av biologiska läkemedel finns TNF-alfa-hämmarna infliximab, adalimumab och golimumab. Denna typ av läkemedel har på många sätt revolutionerat behandlingen av inflammatoriska tarmsjukdomar, såsom Crohns sjukdom och ulcerös kolit, men den långsiktiga effekten är okänd. Enstaka rapporter om cancerfall hos patienter som använt kombinationer av äldre och nyare läkemedel har lett till en skärpt granskning av användningen av sådana läkemedel. Risken för att utveckla cancer är dock mycket liten. Läkemedlen akn användas ensamma (utan kortikosteroider) för att få patienten i remission (dämpa en akut försämring). Även biologiska läkemedel är dyra visar samhällsekonomiska analyser att de är kostnadseffektiva vid ulcerös kolit.  

De monoklonala antikropparna vedolizumab och ustekinumab är alternativ. De är så kallade tarmselektiva humaniserade monoklonala antikroppar. Dessa läkemedel används för vuxna med måttlig till svår aktiv ulcerös kolit där den vanliga behandlingen eller behandling med TNF-alfa-hämmare inte har haft tillräcklig effekt, eller i fall då man inte tolererat behandlingen.