Läkemedelsbehandling av astma hos barn

Astma och läkemedel

Astma är en sjukdom med en kronisk inflammation i luftvägarna som gör att luftvägarna reagerar genom att dra ihop musklerna i de mindre luftvägarna om de irriteras. Det kan till exempel vara allergier, kall luft eller föroreningar i luften. Till följd så blir luftrören trånga vilket den sjuke upplever som andfåddhet. Det bildas dessutom ofta onormala mängder slem, något som förstärker problemet. 

Behandlingen vid astma består av åtgärder för att förebygga en försämring av astman och läkemedelsbehandling. De förebyggande åtgärderna vid astma består ofta av att undvika saker som irriterar luftvägarna. De läkemedel som används för att behandla astma motverkar inflammationen och slappnar av musklerna i luftvägarna.

Målet med all astmabehandling hos barn är att barnet ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt. Detta innebär en normal eller så god lungfunktion som möjligt, god fysisk prestationsförmåga och låg risk för akut och allvarlig försämring. Ett mål är också att biverkningarna av behandlingen ska vara minimala.

Det är viktigt att föräldrarna har god kunskap om sjukdomen så att de förstår vad det innebär när ett barn har astma och vet hur symtomen ser ut. Det är också viktigt att föräldrarna ger barnet stöd, råd och information som är anpassad efter barnets ålder. Det är bra om barnet självt kan ta mer och mer ansvar för behandlingen ju äldre det blir, men det kräver goda kunskaper om sjukdomen.

Hur tas astmamedicin?

Den viktigaste delen av behandlingen av astma utgörs av mediciner som andas in, inhaleras. Dessa läkemedel kommer direkt ned i lungorna och verkar precis där de behövs medan det inte kommer så mycket medicin till resten av kroppen. Inhalationsläkemedel kommer ofta i antingen en sprejform eller i pulverform. 

Inhalator

Hos större barn och vuxna är det vanligt med inhalationsmediciner i pulverform. Pulverinhalatorer är förhållandevis enkla att använda och barn ända ner till fem till sex års ålder kan använda dem. Det är viktigt att barnet och föräldrar får en noggrann instruktion i hur man använder en pulverinhalator. Viktiga moment för att pulvret ska hamna rätt är att få fram pulvret på rätt sätt, att andas ut innan inandning och dra ett djupt andetag. En pulverinhalator innehåller flera doser och avger automatiskt en enda dos varje gång den används. Inhalatorn har ofta även ett räkneverk som visar hur många doser som finns kvar.

För mindre barn är det svårt att använda en pulverinhalator korrekt. Med hjälp av en spacer, en andningsbehållare, kan man undvika problemet. Spacern fylls först med läkemedlet i gasform. Därefter kan barnet andas in och ut som vanligt genom behållaren och på så vis få i sig astmamedicinen. Ofta behövs dock ett munstycke eller en ansiktsmask. För att få hjälp med att veta hur man ska göra som förälder finns i regel hjälp att få via vårdpersonalen.

Olika astmamediciner

Inhalationssteroider

Kortikosteroider är inflammationsdämpande läkemedel som kommer i olika former, såsom tabletter, sprutor och inhalationer. Kortikosteroider som inhaleras, inhalationssteroider, är hörnstenen i all astmabehandling. De har långvarig effekt, förhindrar försämringar och förebygger farliga astmaanfall. Läkemedlen ger inte effekt på en gång, utan det kan ta flera dagar från det att patienten börjar med astmamedicinen tills att medicinen verkar.

Ofta kombineras kortikosteroider med långverkande luftrörsvidgande medicin (se nedan). I Sverige finns idag olika kombinationspreparat med både inhalationssteroid och långverkande luftrörsvidgande. 

Biverkningar vid användning av inhalationssteroider är ovanliga men hosta, halsirritation och samt svampinfektioner i munhåla och svalg kan förekomma. För att förebygga svampinfektioner i munnen är det viktigt att skölja munnen efter inhalation. Mindre barn som inte vill skölja munnen kan ges lite vatten som de dricker efter att ha tagit medicinen. Kontinuerlig och konstant användning av kortikosteroider är också kopplat till en något långsammare tillväxt och en liten minskning av kroppslängden som vuxen (ungefär en cm).

Exempel på inhalationssteroider vid astma:

• Budesonid
• Flutikason
• Beklometason
• Ciklesonid
• Mometason

Luftrörsvidgande medicin, beta-2-agonister

Luftrörsvidgande medicin, eller beta-2-agonister, spelar en viktig roll i läkemedelsbehandlingen av astma. Dessa mediciner verkar genom att minska spänningen i luftrörens muskler, vilket leder till att luftrören öppnas. Det finns både kortverkande preparat, som har effekt i 4–6 timmar, och långtidsverkande preparat som har minst 12 timmars verkan. Alla kortverkande luftrörsvidgande har snabb effekt och är bra att använda om man märker att barnet har astmasymtom. Vid ett allvarligt astmaanfall kan man ge kortverkande luftrörsvidgande flera gånger. De långtidsverkande typerna är framför allt tänkta att användas så man inte behöver de kortverkande. Vissa långtidsverkande preparat har också snabb effekt, såsom läkemedlet formoterol. Sådana kan därför också användas för att lindra astmasymtom snabbt, men det är viktigt att inte överskrida maximal dagsdos. 

De vanligaste biverkningarna är skakningar, oro och huvudvärk. Hög eller oregelbunden hjärtfrekvens kan förekomma men är inte farlig hos för övrigt hjärtfriska.

Exempel på kortverkande luftrörsvidgande medicin vid astma:

• Salbutamol
• Terbutalin

Exempel på långverkande luftrörsvidgande medicin vid astma:

• Formoterol
• Salmeterol
• Indakaterol
• Glykopyrron
• Vilanterol
• Olodaterol

Leukotrienantagonister

Leukotrienantagonister verkar genom att dämpa inflammationen i luftrören. Läkemedlet som finns heter montelukast och finns som tablett, tuggtablett och granulat (pulver). De kan användas tillsammans med inhalationssteroider och luftrörsvidgande.

De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, ökad rörlighet och buksmärta. 

Övriga läkemedel vid astma

Om astman inte går att kontrollera med hjälp av inhalationssteroider, luftrörsvidgande och/eller leukotrienantagonister kan andra mediciner prövas. Det finns medicin som motverkar kroppens antikroppar som är kopplade till allergi. Teofyllin verkar genom att muskulaturen i bronkerna slappnar av så att öppningen blir större. Även en annan typ av luftrörsvidgande, antikolinergika, kan prövas. Hos barn med allergisk astma som inte får god kontroll med vanliga astmaläkemedel kan immunterapi/allergivaccination prövas. Traditionellt ges sådan behandling i sprutform med ökande dos av det allergiframkallande ämnet. Numera har det också tillkommit tabletter som kan tas mot gräspollenallergi och husdammskvalster.

Behandlingstrappa vid astma

En behandlingstrappa innebär att man startar behandlingen på steg 1. Om behandlingen på steg 1 inte räcker för att få sjukdomen under kontroll, eller om barnet har svårare besvär från början, går man till nästa steg eller ännu ett steg högre i behandlingstrappan. Om symtomen är under kontroll under lång tid kan man gå tillbaka till ett trappsteg lägre. Tanken med en behandlingstrappa är att hitta den minsta dos som är verksam, så att barnet får en god symtombehandling med minsta möjliga biverkningar.

Behandlingstrappan används också så att föräldrarna (eller äldre barn) på egen hand, efter läkarens instruktioner, exempelvis kan gå upp ett steg om man upplever en tillfällig försämring av astmabesvären (till exempel i samband med förkylning).

Vilka läkemedel som finns på varje steg i astmatrappan vid astma varierar från barn till barn. Behandlingsstegen för astma hos barn beror bland annat på barnets ålder, och skiljer sig från den astmatrappa som vuxna använder. Behandlingen skräddarsys så att den anpassas efter det enskilda barnets behov. Behandlingen av små barn kan skilja sig från behandlingen av större barn och vuxna och läkaren ska alltid omvärdera valet av läkemedel och doseringar i och med ökande ålder.

Astmatrappan för barn anpassas till barnets behov och ålder. Det skiljs ofta mellan behandling före och efter två års ålder.

Behandlingstrappa barn 0-5 år

• På steg 1, där barnet har lindriga besvär vid infektioner, behövs inga dagliga mediciner. Förebyggande åtgärder är viktiga, och behandling med kortverkande luftrörsvidgande (beta-2-agonister) ska ges under perioder med symtom. Många barn under två år får endast astmabesvär i samband med luftvägsinfektioner, till exempel vid förkylning eller influensa. Om symtomen i samband med infektionerna är svårare ges även inhalationskortikosteroider vid de första symtomen på förkylning. Behandlingen fortsätter i ungefär 10 dagar.
• Vid svårare anfall, frekventa symtom (mer än 1 gång per månad) eller om symtomen finns även mellan infektioner går man vidare till steg 2. Man ger barnet inhalationssteroider dagligen. Kortverkande luftrörsvidgande (beta-2-antagonister) ges vid behov. 
• På steg 3 ska barnet ha fortlöpande behandling med kortikosteroider i låg eller medelhög dos. Leukotrienantagonister eller långverkande luftrörsvidgande (beta-2-agonister) kan läggas till, men långverkande luftrörsvidgande ges inte förrän 4 års ålder. Kortverkande luftrörsvidgande (beta-2-antagonister) ges vid behov.
• Steg 4 består av hög dos av inhalationssteroid och leukotrienantagonister. Långverkande luftrörsvidgande (beta-2-agonister) kan provas från 4 års ålder. Ofta behövs en särskild bedömning av en specialist i astma hos barn. 

Behandlingstrappa barn 6-11 år

• På steg 1 är det viktigt med förebyggande åtgärder, och behandling med kortverkande luftrörsvidgande (beta-2-agonister) ska ges under perioder med symtom, exempelvis för att förebygga ansträngningsrelaterade besvär. Forskning rekommenderar att lägga till inhalationskortikosteroider om luftrörsvidgande läkemedel behövs för att minska symtom och minska risken för en akut, allvarlig försämring av astma. Om barnet behöver medicin oftare än två gånger i veckan kan övergång till nästa steg övervägas.
• Steg 2 består av förebyggande behandling med låga till medelhöga doser av inhalationskortikosteroider. Kortverkande beta-2-agonister används vid behov av symtomlindring. Man kan också prova att behandla med enbart leukotrienantagonister (till exempel montelukast). Om barnet behöver kortverkande beta-2-agonister oftare än två gånger i veckan övervägs övergång till nästa steg.
• På steg 3 ges inhalationskortikosteroider som i steg 2, med tillägg av långverkande beta-2-agonister eller leukotrienantagonister. Man kan dessutom ge långverkande beta-2-agonister och leukotrienantagonister. Kortverkande beta-2-agonister används vid behov av symtomlindring. Om barnet behöver kortverkande beta-2-agonister oftare än två gånger i veckan övervägs övergång till nästa steg.
• Steg 4 består av samma åtgärder som steg 2, men här ges höga doser inhalationskortikosteroider dagligen.
• På steg 5 finns särskilda läkemedel som i vanliga fall inte förskrivs på vårdcentralen. Det kan handla om tabletter med kortison, antibiotika och/eller läkemedel som påverkar immunförsvaret. 

Barn 12 år och äldre

Barn som har fyllt 12 behandlas som vuxna personer med astma. 

Astma vid ansträngning

Om barnet har sporadiska besvär som enbart kommer vid ansträngning, kan kortverkande luftrörsvidgande ges innan ansträngningen. Det rekommenderas att man också behandlar med inhalationssteroid, särskilt om barnet behöver kortverkande luftrörsvidgande mer än två gånger i veckan.

Uppföljning av astmabehandling

Det är mycket viktigt att följa upp läkemedelsbehandlingen vid astma. Det viktigaste är att astmasymtomen minskar och att man mår bra. Det krävs ofta en del besök till sjukvården för att se till att astmabehandlingen är korrekt – inte för lite, men inte för mycket läkemedel. Astman är inte under kontroll om man har astmasymtom under dagen mer än två gånger i veckan, vaknar på grund av astma, behöver luftrörsvidgande medicin på grund av symtom eller känner sig begränsad i fysisk aktivitet på grund av astma.

Oftast görs en uppföljning genom att mäta luftflödet med spirometri, där man med hjälp av en dator kan bedöma om luftrören är trånga. Om astmabehandlingen är framgångsrik hittar man inga tecken på trånga luftrör vid en sådan undersökning. Äldre barn kan använda sig av en så kallad PEF-mätare, som registrerar hur snabbt man blåser ut. 

Det kan vara en god idé att föra dagbok om man har svårt att identifiera faktorer som gör att astman försämras.