Frågor och svar om hormonbehandling i klimakteriet

Vad är hormonbehandling?

Klimakteriet, menopausen eller övergångsåldern är en del av det naturliga åldrandet och infaller när äggstockarna börjar producera allt lägre nivåer av hormonerna östrogen och progesteron. Det är i huvudsak östrogenbrist som gör att man kan få klimakteriebesvär i form av till exempel värmevallningar, svettningar och sömnproblem.

Syftet med hormonbehandling under klimakteriet är att minska besvären genom att ersätta de hormoner som kroppen inte längre producerar själv. Behandlingen består av läkemedel som innehåller ämnen som har samma effekt som kroppens egna hormoner. Det finns läkemedel som bara verkar lokalt på slemhinnorna i underlivet, till exempel vaginalkräm och slidpiller, och läkemedel som påverkar hela kroppen (tabletter, plåster gel eller sprej).

När behövs hormonbehandling?

Klimakteriet är en normal process och inte någon sjukdom. Principen för behandling med hormoner för klimakteriebesvär är därför att man själv ska avgöra om besvären är så svåra att man vill och behöver behandlas. En del har så svåra sömnproblem att de inte fungerar normalt på dagarna, andra kan ha värmevallningar och svettas i den grad att det blir olustigt och problematiskt i umgänget med andra människor. Kvinnor som kommer i klimakteriet tidigare än andra, liksom kvinnor som på grund av sjukdom måste ta bort äggstockarna innan klimakteriet, rekommenderas nästan alltid behandling med hormoner.

Vilka är fördelarna?

Balansen mellan nytta och risk vid hormonbehandling under en begränsad tid är klart fördelaktig.

Värmevallningar är det vanligaste besväret och det drabbar i olika omfattning upp till 80 % av alla kvinnor i klimakteriet. Besvären kan bli så svåra att de stör både nattsömnen och det sociala livet. Hormonbehandling har en mycket god effekt vid värmevallningar och svettningar.

Vissa menar att psykiska besvär även kan vara en följd av hormonförändringarna i övergångsåldern, men inga vetenskapliga undersökningar har kunnat bevisa detta. Hormonbehandling har inte heller någon tydlig effekt på psykiska besvär.

Bortfallet av östrogen leder efter något år till att slemhinnorna i underlivet blir torrare och känsligare. Det kan leda till obehag vid samlag och kan öka risken för urinläckage och urinvägsinfektioner. Lokal östrogenbehandling med till exempel vaginalkräm och slidpiller kan effektivt lindra sådana besvär.

Hormonbehandling i klimakteriet (förkortas HRT eller MHT), kan också skydda mot hjärt-kärlsjukdom såsom hjärtinfarkt och angina pectoris (kärlkramp). Om man börjar med HRT innan 60 års ålder och mindre än 10 år efter den sista menstruationen, minskar risken för hjärt-kärlsjukdom.

Skyddar hormonbehandling mot benskörhet?

Benskörhet, eller osteoporos, är ett tillstånd med försvagad benstruktur och ökad risk för frakturer. Östrogenbrist påskyndar utvecklingen av benskörhet och tillförsel av östrogen bromsar utvecklingen. Det sker genom att östrogenet ökar kroppens upptag av kalcium från tarmen, bromsar nedbrytningen av ben och främjar uppbyggnaden av nytt ben.

Efter klimakteriet förlorar kvinnor benmassa i skelettet något snabbare än förut. Tidigare använde man sig av hormoner över lång tid till kvinnor med ökad risk för benskörhet. Numera vet man dock att sådan långtidsbehandling kan medföra en ökad risk för blodproppar, gallvägssjukdom och bröstcancer. Man rekommenderar därför inte längre hormoner för att motverka benskörhet. Undantaget är när andra läkemedel mot benskörhet av olika anledningar inte kan användas.

Ökar hormonbehandling risken för bröstcancer?

Behandling med enbart östrogen verkar minska risken för bröstcancer, medan kombinationsbehandling östrogen och gestagen (syntetiskt progesteron) kan leda till en något ökad risk att få bröstcancer. 

Risken för bröstcancer vid hormonbehandling beror antagligen på flera faktorer. Olika typer av hormoner och olika doser kan ha olika effekt, liksom ålder när behandlingen påbörjades och behandlingstidens längd. Det är viktigt att gå på mammografiundersökningar som man kallas till. I Sverige kallas alla kvinnor mellan 40 och 74 år var 18–24:e månad till mammografiundersökning. Om man har bröstcancer ska man inte ta hormonbehandling i klimakteriet. I vissa fall kan man dock ta svaga lokala östrogenpreparat vid besvär från underlivet även om man har bröstcancer, men man måste först diskutera detta med sin läkare.

Vid hormonbehandling under fem år kan man förvänta sig två extra fall av bröstcancer bland 1 000 kvinnor mellan 50 och 70 år. Risken för att få bröstcancer i åldern 50–75 år beräknas vara 7 % hos kvinnor som inte använder hormoner. Den som använder hormoner i mer än 10 år ökar risken till 9 %. Den ökade risken försvinner under de första fyra åren efter avslutad behandling.

Å andra sidan har forskning också visat att kvinnor som använder hormoner och får bröstcancer har en bättre överlevnad i förhållande till andra bröstcancerpatienter. Detta innebär att även om risken att få bröstcancer är en aning högre, är risken att dö av bröstcancer inte större bland dessa kvinnor.

Ökar hormonbehandling risken för livmodercancer?

Man har visat att hormonbehandling som bara består av östrogener stimulerar tillväxten av livmoderslemhinnan och leder till ökad risk för livmodercancer. Denna effekt kan undvikas genom att man behandlas med både östrogen och gestagen samtidigt. Det innebär att kvinnor som inte har opererat bort livmodern rekommenderas behandling som består av båda hormontyperna, medan kvinnor som har tagit bort livmodern endast behöver östrogenbehandling. Detta gäller dock inte lokalbehandling med östrogen vid underlivsbesvär, såsom exempelvis vaginalkräm eller slidpiller. Då behövs inget tillägg av gestagen. 

Finns det andra risker och biverkningar?

Hormonbehandling med tabletter kan, liksom till exempel p-piller, öka risken för blodproppar. Däremot tycks hormonbehandling med plåster, gel eller sprej inte säkert ha någon ökad risk. Undersökningar har visat att behandlingen eventuellt kan innebära en ökning med ett nytt fall av blodpropp per 1 000 kvinnor som använder hormonbehandling under ett år. Därför tar läkaren reda på risken för blodpropp i varje enskilt fall innan hormonbehandling sätts in. Kvinnor som har särskilda anlag för blodpropp avråds från att använda hormonpreparat.

Hormonbehandling vid klimakteriet ökar också risken för gallstenssjukdom, vilket verkar gälla både för kombinationsbehandling östrogen och gestagen och för behandling med enbart östrogen. Forskning visar att risken för gallsten är mindre om läkemedlet ges genom huden, det vill säga med plåster gel eller sprej.

Biverkningarna beror på vilket preparat som används och varierar dessutom från kvinna till kvinna. Som en generell regel ger preparat som bara har lokal effekt mycket få biverkningar, medan preparat med systemisk effekt (hela kroppen) kan ha olika biverkningar. Exempel på biverkningar är oregelbundna blödningar, bröstspänningar, ökat vätskeinnehåll i kroppen, tillväxt av muskelknutor i livmodern, akne, humörsvängningar och illamående.

Kan man upphöra med behandlingen?

När man använder hormonpreparat mot klimakteriebesvär kan man själv bestämma när man vill sluta. Nedtrappning är inte nödvändigt, utan man kan sluta tvärt. När behandlingen upphör märker man snabbt om besvären återkommer.

Hur länge kan man behandlas?

Beslut om att avsluta behandling bör tas efter noggrant övervägande av fördelar och Nackdelar med behandlingen. Den tidigare rekommendationen om högst fem års behandlingsduration gäller inte längre.

Finns det några alternativ till hormonbehandling?

För lindring av symtom med hjälp av läkemedel under klimakteriet finns det egentligen inte några bra alternativ till hormonläkemedel. Den som inte vill ta hormonpreparat med allmän effekt kan använda preparat med lokal effekt i form av till exempel vaginalkräm eller slidpiller. Dessa har positiv effekt på torrhet i underlivet och förändringarna i urinvägarna, men de har ingen effekt på värmevallningar eller benskörhet.

Numera marknadsförs så kallade bioidentiska hormoner som naturliga, säkra och mer effektiva än traditionella hormonpreparat. I Sverige innehåller de flesta hormonpreparat mot klimakteriebesvär redan östriol, vilket är det östrogen som liknar det som finns i kroppen. I Sverige finns (2019) inget registrerat bioidentiskt (mikroniserat) progesteron för hormonbehandling i klimakteriet. Vetenskapliga bevis för effekt och säkerhet för bioidentiska hormoner är svagare än för traditionell hormonbehandling i klimakteriet.

Vissa föredrar alternativa läkemedel vid besvär i klimakteriet. Växtöstrogen (sojaprodukter, rödklöver med flera) och silverax (black cohosh, cimicifuga racemosa) används i en del fall, men effekten av behandlingen har inte kunnat bevisas. Silverax kan dessutom leda till allvarlig leverskada. Plantan agnus castus rekommenderas också av vissa, men studier som genomförts visar ingen övertygande effekt.