Diagnostik och behandling av depression inom primärvården

Har man väl haft en depression så är risken stor att återinsjukna (50-75 % ). Vi vet också att merparten av de deprimerade aldrig identifieras och att än färre behandlas.

Underdiagnostik och underbehandling av depression

Utöver att depression innebär ett mycket påtagligt lidande, nedsatt socialförmåga och arbetskapacitet samt risk för självdestruktiva handlingar, så har man under de senare åren också funnit att depression är en betydande riskfaktor för ökad kroppslig sjuklighet, speciellt hjärt-kärlsjukdomar.

Det är således ingen överdrift att påstå att depression är en allvarlig sjukdom och att tidig upptäckt och behandling är viktigt.

Depression och primärvård

Utifrån amerikanska, europeiska och lokala studier vet vi:

• att depression förekommer i 12 - 16% av primärvårdspatienterna (dvs bland människor som söker allmänläkare på vårdcentral)
• att patienterna i allmänhet sökt för ett kroppsligt lidande (exempelvis värk i en kroppsdel)
• att ca 40% av de deprimerade identifieras
• att av de som identifieras får högst hälften adekvat depressionsbehandling

Deprimerade som söker vård vänder sig i allmänhet till sin allmänläkare, varför det är rimligt att både diagnostiken, behandlingen och uppföljningen sker inom just primärvården.

Depressionsbehandling kräver i allmänhet inte specialresurser eller specialistkompetenser. För att möjliggöra ovanstående krävs kanske en attitydförändring hos allmänheten samt utbildning och stöd till allmänläkare.

I studier kan konstateras att konsultsamarbete mellan psykiatrin och primärvården är ett bra sätt att bistå allmänläkaren, vilket i sin tur leder till att fler deprimerade identifieras och behandlas.

Diagnostik

För allmänläkaren är det inte alltid så lätt att känna igen en depression. Det är oftast inte det känslomässiga tillståndet som patienten först rapporterar till sin doktor, utan det vanliga är att hon/han beskriver någon form av kroppsligt symtom. Detta är inte ett medvetet försök från patienten att dölja sin själsliga nöd.

Depression yttrar sig inte sällan i fysiologiska störningar såsom värk eller spänningssymptom och patienten är ofta omedveten om sambandet mellan det själsliga och det kroppsliga tillståndet.

Dessutom är det mer accepterat att söka hjälp för smärta i kroppen än smärta i själen. Att diagnostisera depression förutsätter också en förtroendefull relation mellan patient och läkare och dessutom kontinuitet i kontakten.

Allmänläkaren kan ha stor hjälp av enkla diagnostiska screeningformulär för att komma, inte bara depressivitet, utan också ångest och eventuellt missbruk på spåren. Det är min uppfattning att i primärvården är självskattningsinstrument överlägsna då de möjliggör att inom befintligt tidsutrymme, med hjälp av patientens egna utsagor diagnostisera dessa tillstånd.

Jag vill således rekommendera screeningformulären: HAD, Prime-MD eller CPRS-S-A, som samtliga finns på svenska och som uppvisar god "pricksäkerhet" (ca 70% prediktiv validitet). Självskattningar tar mycket liten läkartid i anspråk.

Patienten fyller i formuläret i väntrummet eller till nästa återbesök och läkaren kan då med hjälp av patientsvaren snabbt konstatera om patienten subjektivt har ett sådant lidande och bekräfta diagnosen med en fördjupad sjukhistoria.

Detta innebär också att patienten och doktorn kan bli överens om att problematiken föreligger och därmed blir det lättare att motivera till behandling. För allmänläkaren blir det sedan en pedagogisk uppgift att förklara tillståndets art, uppkomstmekanismer och behandlingsalternativ.

Behandling

Det första och kanske viktigaste steget är att patienten och allmänläkaren är överens om att depression föreligger och att hjälp finns att få. Om depressionen är av lindrig grad så kan olika egenvårdsåtgärder (inkl. Johannesört) vara tillräckliga i det tidiga skedet.

Detta innebär att allmänläkaren förklarar eventuella samband med kroppsliga symtom, uppmuntrar patienten att tala om sitt problem med anhöriga och råder patienten att hålla sig fysiskt och socialt aktiv samt att erbjuda uppföljande kontakt.

Om tillståndet har fördjupats bör patienten få antidepressiv farmakologisk behandling i kombination med uppföljande kontakt och eventuellt också psykoterapeutiska insatser.

Att remittera till specialistpsykiatrin kan bli aktuellt när man gjort ett eller två misslyckade behandlingsförsök med något av de moderna antidepressiva läkemedlen eller när tillståndet är komplicerat, med samtidig annan kroppslig eller psykisk sjuklighet, självmordsproblematik etc.

Farmakologisk underhållsbehandling kan på sikt behövas för att undvika återfall men det avgörande är att tidigt bryta den onda cirkeln som annars har en tendens att bli en nedåtgående spiral som blir allt svårare att påverka.

Primärvårdens behandlingsinsatser kan beroende på svårighetsgrad indelas på följande sätt:

• Egenvårds-rekommendationer vid lätt nedstämdhet/depression
• Stödsamtal hos läkare/kurator/psykolog eller annan lämplig personal, i kombination med antidepressiva läkemedel
• Remiss till psykiatrisk mottagning, psykoterapeut etcetera

Jag vill således avsluta med att skriva att depression med fördel bör/skall behandlas inom primärvården och att behandlingsresultaten är uppmuntrande 60-80 procent blir återställda.