Skrapning och hysteroskopi av livmodern

Livmodern (uterus) är stor som ett päron och har en tjock vägg som i huvudsak består av muskulatur. Inne i livmodern finns ett hålrum som är klätt med en slemhinna. Under menstruationen avstöts slemhinnan och kommer ut i form av en blödning. Slemhinnan byggs sedan upp igen fram tills nästa menstruation, och såvida man inte blir gravid avstöts den på nytt.

Vad är en skrapning?

Skrapning (abrasio) av livmodern var tidigare ett mycket vanligt ingrepp, men görs numera betydligt mer sällan. Bland annat för att vi idag har bättre diagnostiska metoder (hysteroskopi, ultraljud och endometriebiopsi), och icke-kirurgiska behandlingsmetoder som hormoner eller hormonhämmande läkemedel.

Skrapning av livmodern innebär att en läkare för in ett tunt, vasst instrument eller en sug i livmoderhålrummet – för att kunna skrapa/suga ut slemhinnan eller ta ett vävnadsprov från slemhinnan. Skrapning kan utföras utan inläggning på sjukhus. Det är vanligtvis en diagnostisk undersökning, mer sällan görs det som ett terapeutiskt ingrepp. Skrapningen kan minska rikliga menstruationsblödningar för en kortare tid (två till sex månader), men sedan återkommer problemen.

Skrapning kan utföras som enda åtgärd men görs oftast tillsammans med hysteroskopi. I samband med skrapningen tittar läkaren in i livmodern (hysteroskopi) och kan se till exempel polyper eller myom, som då kan avlägsnas.

När görs en skrapning eller hysteroskopi?

Oregelbundna blödningar. Kvinnor kan ibland ha oregelbundna blödningar, inklusive småblödningar mellan menstruationerna. Om de små blödningarna utvecklas till sammanhängande blödningar mellan menstruationerna, kan det vara bra att undersöka orsaken till detta.

Kraftiga blödningar. Långvariga och kraftiga blödningar i klimakteriet eller efter att menstruationerna upphört, kan vara tecken på bakomliggande sjukdom och ska utredas. Sådana blödningar kräver sällan akut undersökning.

Muskelknutor (myom) och polyper. Mycket vanliga tillstånd som förekommer hos cirka 20 % av alla kvinnor. Detta är godartade utväxter som växer i eller på livmodern och ger symtom som kan likna andra allvarliga orsaker till blödning. Det kan därför finnas anledning att undersöka.

Livmodercancer. Detta är den sjukdom som är viktig att utesluta eller diagnostisera så tidigt som möjligt.

Terapeutisk skrapning. Det här är ett ingrepp som vanligtvis planeras som behandling när orsaken till blödningsrubbningen är känd. Det kan handla ett ofullständigt missfall eller efter en förlossning där livmodern av en eller annan anledning inte har kunnat göra sig fri från alla resterna av fosterhinnor eller moderkaka. Om det finns vävnad kvar i livmodern leder det till ökad blödning. Det finns då goda skäl till att göra en skrapning.

Anledningar till att inte göra en skrapning

I vissa situationer kommer läkarna undvika att göra en skrapning om det inte är helt nödvändigt.

Vid infektion i underlivet kan de instrument som används för skrapning föra med sig bakterier upp i livmodern. Det finns dessutom en ökad risk för att skada inflammerad vävnad. Skrapningen måste i så fall vänta tills infektionen har behandlats med antibiotika.

Rubbningar i koagulationssystemet. Vid en skrapning utgår man från att kroppen själv kan stoppa den blödning som uppstår efter en utskrapning. Om blodets förmåga att levra sig och stoppa blödningen är nedsatt kan skrapningen inte genomföras.

Andra allvarliga medicinska tillstånd som till exempel hjärt- och lungsjukdom kan också göra sådana ingrepp riskfyllda.

Komplikationer

Blödning. Kraftig blödning efter en skrapning är ovanlig, men kan ske om instrumentet har skadat livmoderväggen. Det kan också ske om läkaren råkat skrapa på en oupptäckt muskelknuta.

Infektion. Det finns alltid en liten risk för infektion när ett instrument förs in i livmodern. De flesta infektioner kan dock enkelt behandlas med antibiotika.

Hål i livmodern. En ovanlig komplikation som oftast inträffar hos kvinnor som har en infektion i livmodern när ingreppet utförs.

Ärrvävnad. Undantagsvis kan ingreppet leda till att det bildas ärrvävnad som fyller upp livmodern, leder till uppehåll i menstruationerna och en förlorad förmåga till att bli gravid.

Förbisedd sjukdom. Det finns studier som tyder på att endast 10–20 % av livmoderhålrummet faktiskt skrapas när en skrapning görs och det finns därmed risk att sjukdomar förbises. Detta är anledningen till att det skrapning idag ofta genomförs tillsammans hysteroskopi.

Patientförberedelser

Delvis beroende på vilken typ av bedövning (anestesi) som används kommer läkaren att instruera patienten om:

Kroniska sjukdomar. Läkaren vill som regel att eventuella sjukdomar patienten har är välreglerade före ingreppet. Det är viktigt för att undvika onödiga komplikationer under skrapningen.

Förundersökningar. Det kan hända att läkaren vill få svar på vissa blodprover före ingreppet, dagen före eller samma dag.

Mat och dryck. Man ska inte äta efter midnatt om ingreppet ska göras under narkos (på morgonen). Vatten eller andra klara vätskor brukar man dock få lov att dricka fram två timmar före ingreppet.

Undvik vissa läkemedel och kosttillskott. En tid före ingreppet bör man om möjligt undvika sådant som ger ökad blödningsrisk. Läkaren ser över eventuella receptbelagda läkemedel som patienter använder. Även vissa receptfria läkemedel bör undvikas på grund av denna risk, som NSAID/ibuprofen och acetylsalicylsyra (substanser i vanliga smärtstillande). Även alkohol och tobak bör undvikas.

Ingreppet

Bedövning/narkos

Ingreppet kan utföras med lokalbedövning. Läkaren kommer i så fall i samband med en gynekologisk undersökning att sätta en bedövningsspruta på varje sida av livmoderhalsen. Detta kallas paracervikal blockad och lindrar smärtorna som kan uppstå vid utvidgning (dilatering) av livmoderhalsen. Inga andra delar av kroppen blir då bedövad.

Narkos. Om narkos ges kommer man inte att märka någonting efter att man har blivit sövd. Anestesiläkaren och anestesisjuksköterskan kontrollerar narkosen och följer patientens tillstånd under ingreppet.

Dilatation (utvidgning)

Läkaren för in en tunn metallstav (en sond) i livmodern för att kontrollera djup och vinkel för livmodern (framåtböjd eller bakåtböjd). På så vis vet läkaren hur långt in i livmodern instrumenten kan föras. Läkaren för sedan in en lite tjockare metallstav i livmoderhalsen och låter den vara där några sekunder. Därefter tas den bort och ersätts med en lite tjockare stav. Den här processen upprepas tills det att livmoderhalsen har utvidgats så att den är lika bred som ett finger.

Hysteroskopi och skrapning

Efter dilatationen hålls slidan öppen med ett spekulum (metallinstrumentet läkaren för in i slidan vid en gynekologisk undersökning). Sedan förs vanligtvis hysteroskopet, som har en ljuskälla på spetsen, in i livmodern så att läkaren kan se insidan av livmodern. Läkaren kan påvisa eventuella muskelknutor, polyper eller tumörer i slemhinnan. Genom hysteroskopet kan läkaren föra in instrument som gör det möjligt att ta vävnadsprover (biopsier) eller ta bort utväxter. Därefter kan läkaren föra upp skrapan – eller sugen – och med milda grepp skrapa/suga slemhinnan i livmodern. Den borttagna vävnaden skickas till laboratorium för analys. När skrapningen har avslutats tas instrumenten bort.

Hela ingreppet tar cirka 20 minuter.

Efter ingreppet

Det är sannolikt att få menstruationsliknande kramper omedelbart efter ingreppet. Även om de flesta kvinnor har dessa kramper i mindre än en halvtimme, finns det dem som har kramper i en hel dag eller längre. Det kan också hända att man får en lätt blödning i några dagar.

De flesta sjukhus eller öppenvårdsmottagningar låter patienten stanna minst en timme efter ingreppet eller tills man är helt vaken. Det kan vara bra att ligga och slappna av en liten stund efter ingreppet. Smärtstillande medel (till exempel naproxen eller ibuprofen) ges vanligtvis för att lindra kramperna.

Dagarna efter ingreppet

Ta kontakt med läkaren eller avdelningen om det skulle uppstå feber, svåra och ihållande smärtor eller livmoderkramper som inte lindras av smärtstillande medel, långvarig och kraftig blödning (mer än sex timmar, som gör att man måste byta binda flera gånger i timmen) eller dålig lukt från slidan.

Förhållningsregler efter skrapningen

Undvik att bada i allmän pool och att ha samlag de kommande två veckorna. Den utvidgade livmoderhalsen behöver lite tid på sig för att återfå sin normala storlek. Fram tills dess kan bakterier lätt komma upp i livmodern och orsaka infektion.

Använd binda vid blödningar. Undvik tamponger i minst två veckor.

Gå till avtalade kontroller hos läkaren.