Gynekologiska fistlar till urinvägar och tarm

Vad är gynekologiska fistlar?

En fistel är en rörformad kanal från ett hålrum till ett annat, till exempel mellan tarm och urinblåsa eller från ett hålorgan och ut till huden. Gynekologiska fistlar är sådana onormala förbindelser mellan urinvägar och inre könsorgan (urogenitala fistlar) eller mellan tarm och inre könsorgan (enterogenitala fistlar). 

Gynekologiska fistlar ger läckage av urin eller avföring och är i många länder ett stort hälsoproblem, ofta som en följd av förlossningskomplikationer. Det antas att minst en miljon kvinnor i Afrika söder om Sahara och södra Asien lider av detta tillstånd. Bland dessa är vesikovaginala fistlar (mellan urinblåsa och slida) är mycket vanligare än rektovaginala (mellan ändtarm och slida).

I industrialiserade länder är förekomsten av fistlar låg och beror på en komplikation till kirurgiska ingrepp i 90 % av fallen. Det har rapporterats att fistlar efter borttagen livmoder förekommer vid åtta av 10 000 ingrepp. Efter strålbehandling för livmoderhalscancer uppstår vesikovaginal och/eller rektovaginal fistel hos cirka 0,5–1 %.

Beskrivningen nedan innefattar gynekologiska fistlar, så som de yttrar sig i Sverige.

Olika gynekologiska fistlar

Urogenitala fistlar. Det finns olika typer av fistlar till exempel:

• Uretärovaginala – mellan en urinledare och slidan.
• Vesikovaginala (vanligast) – mellan urinblåsan och slidan.
• Vesikouterina – mellan urinblåsan och livmodern.

Enterogenitala fistlar. Rektovaginala- mellan ändtarm och slida, är vanligast. Men fistlar förekommer också mellan slidan och andra delar av tjocktarmen eller undantagsvis tunntarmen.

Symtom och tecken

Urogenitala fistlar. Urinläckage är det mest framträdande symtomet. Läckaget kan vara konstant eller komma och gå. Förutom urinläckage förekommer underlivssmärtor, sveda vid vattenkastning, blödning eller tecken på urinvägsinfektion. Urogenitala fistlar kan ta lång tid att upptäcka och diagnosen försenas.

Enterovaginala fistlar. Läckage av avföring eller illaluktande flytning och gasutsläpp via slidan är de vanligaste symtomen. Magsmärta, sveda, klåda och smärtor vid samlag förekommer också.

Orsak

• Komplikation till kirurgiska ingrepp som borttagande av livmodern eller olika tarmoperationer är vanligaste orsaken.
• Kirurgi via slidan som ingrepp vid framfall eller borttagning av livmoder via slidan är en mindre vanlig orsak.
• Skador som uppstått vid förlossning är ovanlig orsak till gynekologiska fistlar i Sverige.
• Inväxt av cancertumör, till exempel livmoderhalscancer och ändtarmscancer.
• Strålskada efter cancerbehandling.
• Infektioner i buken som divertikulit (infekterade tarmfickor) och aktinomykos (strålsvamp)
• Inflammatoriska tarmsjukdomar som Crohns sjukdom eller ulcerös kolit.
• Skada, till exempel vid olyckor.

Diagnos

Beskrivning av symtomen ger misstankar om diagnosen. Redan vid gynekologisk undersökning kan läkaren ofta bekräfta diagnosen. Inte sällan kan fistelöppningen ses med blotta ögat. Undersökningar som kan behöva göras för att utreda och förbereda operation av urogenitala fistlar är cystoskopi, röntgen av urinvägarna, magnetkameraundersökning eller ultraljud. Vid enterogenitala fistlar kan det vara aktuellt att göra rektoskopi, koloskopi, tarmröntgen, ultraljud eller magnetkameraundersökning.

Behandling

Urogenitala fistlar

Om det är en vesiko-vaginal fistel sätts en kateter in i blåsan under minst sex veckor. En liten fistel kan då stängas av sig själv.

Det är viktigt att inte operera omedelbart när fisteln upptäcks eftersom resultatet då ofta blir otillfredsställande. Kateterbehandlingen syftar till att stoppa läckaget så vävnaden runt fisteln ska ska bli bättre inför operationen. Misslyckade ingrepp minskar möjligheterna för ett lyckat resultat med en andra operation.

Om fisteln inte stänger sig med kateterbehandling utförs operation, antingen via buken eller från slidan. Kateterbehandlingen fortsätter vanligen 10–14 dagar efter operationen.

Enterogenitala fistlar

Om det är en stor fistel är det nödvändigt att lägga fram tarm, så kallas kolostomi (påse på magen). Några fistlar läks då av sig själva, men ofta krävs en operation. Möjligheten för operativ läkning ökar väsentligt om operationen dröjer i minst sex veckor, helst tolv veckor. Om den första operationen inte lyckas minskas möjligheterna för läkning. Fistlar som orsakas av inflammationssjukdomar i tarmen (till exempel Crohns sjukdom) är speciellt svårbehandlade och kräver lång tid med kolostomi.

Utläggning av tarm, kan förefalla drastisk, men är helt nödvändig vid stora fistlar med mycket avföring genom slidan eller fistlar som kommer tillbaka efter operation och komplicerade fistlar. Efter fisteloperationen bör kolostomin behållas tills det är säkert att fisteln är stängd, cirka tolv veckor eller mer efter operationen.

Injektion av fettvävnad (patientens eget bukfett) i och runt fistlar har visat sig vara en lovande metod för behandling av fistlar. Det pågår forskning kring denna metod både i Tromsö, Stockholm och Århus.

Speciella förhållanden vid cancer

Utveckling av fistel går ofta inte att undvika om en cancertumör växer in i blås- eller tarmvägg. Vid aktiv cancersjukdom blir patientens tillstånd avgörande för om en fistel kan opereras. Om utsikterna till bot av cancern är dåliga inriktas behandlingen på att lindra symtomen på ett så bra sätt som möjligt. Det kan till exempel vara kateterbehandling eller kolostomi.

Prognos

Graden av läkning beror på orsak till fisteln och om det finns andra sjukdomar samtidigt. Urogenitala fistlar hos för övrigt friska personer läks vid första behandlingsförsöket i 80–95 % av fallen. Behandlingens längd (upp till ett år) är beroende på typ av fistel och vilken behandling som väljs.

Återfall med bildande av ny fistel är den viktigaste komplikationen och förekommer i Norden hos färre än 20 %.