Endometrios

Vad är endometrios?

Endometrios är ett tillstånd där vävnad av samma typ som livmoderslemhinnan (endometrium) finns i livmoderns muskellager eller utanför livmodern, exempelvis på äggledare, äggstockar, bukhinna, tarmar eller urinblåsa. Vanligen ses sådana förändringar som knappnålsstora fläckar på bukhinnan eller som cystor på eller i äggstockarna, så kallade endometriom. Cystorna kan variera i storlek från millimeter- till apelsinstora. De består av gammalt blod som är tjockt och mörkbrunt. De kallas ibland för "chokladcystor". Både cystorna och slemhinnefläckarna utanför livmodern påverkas av hormoner på samma sätt som i livmoderslemhinnan, och blöder därför samtidigt som menstruationen och ägglossning.

Cirka 6–10 procent av alla kvinnor i fertil ålder och 25–70 procent av kvinnor med mens- och bäckensmärtor har endometrios. Endometrios är antagligen ett underdiagnostiserat tillstånd. Det är också ganska vanligt med endometriosförändringar utan att man har några symtom.

Symtom

Kvinnans hormoner påverkar endometrioscellerna på samma sätt som livmoderslemhinnan. Blodet som bildas i endometriosförändringarna kan inte blödas ut med menstruationen utan samlas under eller på bukhinnan.

Det vanligaste symtomet på endometrios är svåra menstruationssmärtor. Typiska vanliga symtom är smärtor före mensstarten och ibland vid ägglossning. Smärtlindrande tabletter har ofta otillräcklig effekt. Kroniska smärtor i buken kan uppstå med tiden. Detta kan medföra trötthet, sömnstörningar och ändrad aptit.

Andra typiska symtom är:

• Samlagssmärtor, typiskt är smärtor vid djup penetration. Smärtorna kan kvarstå efter samlaget under en kortare stund eller upp till dagar.
• Barnlöshet kan vara ett problem. Vid utredning av subfertilitet/infertilitet har 30–40 procent av kvinnorna endometrios. Det finns ingen enkel förklaring på varför endometrios medför barnlöshet, men inflammation och sammanväxningar antas spela en roll.
• Vid endometrios på eller i tarm kan det uppstå smärta vid tarmtömning. Smärtans intensitet kan variera med menstruationscykeln.
• Endometrios på urinblåsan kan ge smärtsam blåstömning, smärta vid full blåsa och ibland frekvent blåstömning.
• Svullen mage, mellanblödningar och tyngdkänsla i underlivet förekommer också. Vid stora cystor kan de kännas som en knöl i magen.
• Vissa kvinnor upplever smärtor under hela menstruationscykeln, eventuellt med periodvis försämring.

Det är okänt varför vissa kvinnor får smärtor och andra inte. Orsaken kan ha samband med lokalisationen eller med egenskaper hos endometriosvävnaden. Utbredningen av endometrios och graden av smärta har inget klart samband. Stora cystor kan förekomma utan att ge symtom.

Orsak

Man misstänker att endometrios kan orsakas av flera olika faktorer, och det finns två huvudteorier om uppkomstmekanismen. En är att endometrios uppkommer genom att bukhinnan på vissa ställen kan ombildas till livmoderslemhinna. Bukhinnan och livmoderslemhinnan härstammar nämligen från samma typ av fostervävnad. Den andra teorin är att celler från livmoderslemhinnan, som lossnar vid menstruationen, transporteras via äggledaren till bukhålan, så kallad retrograd menstruation. Det förekommer hos de flesta kvinnor. Vävnaden fastnar på äggstockarna, bukhinnan eller tarmen. Hos somliga tillåter kroppens immunsystem att slemhinnan tillväxer på "fel" plats.

En förutsättning för utvecklingen av endometrios är det kvinnliga könshormonet östrogen. Därför uppstår inte endometrios före puberteten och förändringarna går vanligen tillbaka efter klimakteriet.

Ärftliga förhållanden verkar ha betydelse. Om tillståndet finns hos mamma eller en syster är risken för att få endometrios cirka sju gånger större.

Diagnos

Efter en grundlig sjukdomshistoria (anamnes) utförs en gynekologisk undersökning. Undersökningen visar ibland inget onormalt, men hos en del finns onormalt ömma områden över livmodern eller på sidan om livmodern. Inga blodprover kan fastställa diagnosen. Det rekommenderas att prova hormonbehandling, först och främst p-piller, vid misstanke om endometrios. Om det hjälper mot smärtorna är fortsatta undersökningar ofta inte nödvändiga.

Ibland behövs bildundersökning göras. Ultraljudsundersökning kan ge vägledning om det finns endometrios. Magnetkameraundersökning kan påvisa endometriosförändringar som är större än 3–5 mm. Laparoskopi (titthålskirurgi) eller annan bukoperation är i dagsläget det enda säkra sättet att ställa diagnosen på. Vid laparoskopi förs ett kikarliknande instrument in via naveln in i bukhålan på den sövda kvinnan. Gynekologen får då en bra översikt av hela bukhålan och kan inspektera äggstockar, äggledare, delar av tarmen och bukhinnan. Vävnadsprov till mikroskopi, så kallad PAD, kan skickas för att fastställa diagnosen.

Behandling av endometrios

Syftet med behandlingen är att minska smärtorna och att förebygga eller behandla barnlöshet. Fysisk aktivitet kan vara smärtlindrande och vid graviditet minskar smärtorna successivt.

Endometrios behandlas ofta i samarbete mellan gynekolog och allmänläkare. Smärtstillande medel av typen NSAID (exempelvis ibuprofen) kombinerat med paracetamol är förstahandsval vid smärtor. Om inte acceptabel smärtfrihet uppnås behövs hormonell behandling.

Hormonbehandlingen har som uppgift att minska/stoppa menstruationsblödningen och därmed också aktiviteten i endometriosförändringarna. Det är vanligt med behandling i ett halvår eller längre. Efter behandlingen återkommer menstruationerna och ibland smärtorna om inte förebyggande mediciner ges. Det finns flera behandlingsmetoder. Gulkroppshormon (gestagen) är förstahandsval och så kallade kombinerade p-piller är andrahandsval.

Användning av gulkroppshormon (gestagen) leder ofta till att menstruationerna uteblir. Gestagen finns som tabletter som tas dagligen eller i spruta som tas var tredje vecka till var tredje månad. Det finns också olika hormonspiraler som innehåller gestagen. Hormonspiralerna kan användas ensamt eller i kombination med ett annat gestagen eller kombinerade p-piller.

Kombinerade p-piller bör tas utan uppehåll för att man ska bli blödningsfri. Det är ofarligt att menstruationen upphör under behandlingen. Vissa får så småningom ändå en blödning, och man gör då ett uppehåll med p-piller på 3–4 dagar för att blöda ut. Sedan kan man ta p-piller igen tills nästa blödning kommer.

Om önskad effekt uteblir kan GnRH-agonister prövas efter diagnosticerande titthålskirurgi (laparoskopi). Det är en behandling som stoppar äggstockarnas produktion av könshormoner nästan lika effektivt som att operera bort äggstockarna. Ett klimakterieliknande tillstånd uppstår tillfälligt. En bieffekt av behandlingen är värmevallningar, svettningar och torra slemhinnor. Huvudvärk och ledbesvär kan uppkomma liksom en minskning av bentätheten vid långtidsbehandling. Tillägg med låg östrogendos ges vid dessa bieffekter. Läkemedlen kan tas som nässpray, implantat eller sprutor. På grund av biverkningarna, framförallt minskad benmassa, brukar behandling med GnRH-agonister ges endast ett halvår. Vid behov av längre behandling med GnRH-agonister ges tillägg med låg östrogendos och bentätheten kontrolleras var tredje år. Vid avslutad behandling kommer menstruationen tillbaka.

I vissa fall är det nödvändigt med en operation, till exempel vid symtomgivande cysta eller svåra smärtor. Detta görs vanligen i form av titthålskirurgi (laparoskopi). När förändringarna sitter i exempelvis tarmvägg eller urinblåsa är kirurgisk behandling det bästa. Stora endometriom kan behöva avlägsnas för att äggplockning inför IVF ska kunna genomföras.

Hur bra är behandlingen?

Med hormonbehandling mot smärtor får de flesta en bra lindring och vissa blir helt smärtfria. Tyvärr kommer symtomen i många fall tillbaka snabbt efter avslutad behandling, även om det ibland tar flera år. Därför är det viktigt med förebyggande behandling. Endometrios betraktas som ett kroniskt tillstånd, men efter klimakteriet när produktionen av östrogen har minskat och menstruationerna har upphört, blir de flesta symtomfria.

Brist på behandlingseffekt kan i vissa fall bero på att endometriosen inte är påverkbar. Men det kan också bero på att orsaken till besvären inte är endometrios. Behandlingen inriktas då på orsaken till symtomen.

Behandling av barnlöshet

Kirurgisk behandling kan i vissa fall förbättra fruktsamheten, medan hormonbehandling inte har någon sådan effekt. Tvärtom fungerar hormonbehandling som prevention och skjuter upp den naturliga möjligheten att bli gravid. I vissa fall behövs det bara mer tålamod innan graviditeten uppstår. Vid fortsatt barnlöshet är provrörsbehandling (IVF, in vitro-fertilisering) ett bra behandlingsalternativ.

Speciella problem vid endometrios

Graviditet och förlossning

Om man blir gravid fortlöper graviditeten vanligen som hos andra kvinnor. Vid vissa typer av endometrios finns en liten ökad risk för missfall. Det gäller om man har mycket endometrios på bukhinnan, särskilt i kombination med endometrios i livmoderväggens muskelskikt (så kallad adenomyos). Kvinnor med djupt infiltrerande endometrios, som finns hos cirka 1 procent, kan uppleva en smärtökning de första månaderna, men hos de flesta försvinner smärtorna under graviditeten.

Den smärtfria perioden fortsätter vanligen tills menstruationen kommer tillbaka. Vid frekvent amning kan menstruationen skjutas upp. En del upplever att det är lättare att bli gravid efterkommande gånger.

Efter klimakteriet

Om hormonbehandling blir aktuellt på grund av andra orsaker som till exempel symtom vid klimakteriet eller efter operation där äggstockarna har tagits bort, kan detta provas. Östrogen ska alltid kombineras med gulkropppshormon för att minska risken för återfall. Vissa får ändå återfall, och då kan man byta behandlingsform. Det finns flera hormonbehandlingar att välja mellan och vissa har mindre tendens att stimulera endometrios. Läkaren kan ge råd om val av behandling.

Prognos

Endometrios debuterar ofta i tonåren, utvecklas under 20-årsåldern, kan ge svåra besvär i 30-årsåldern och försvinner efter klimakteriet. Effekten vid hormonbehandling är oftast bra men resultatet kan bara garanteras så länge behandlingen pågår. Efter operation krävs förebyggande behandling med mediciner för att uppnå ett långsiktigt resultat. Vid graviditet försvinner förändringarna tillfälligt. Sjukdomen betraktas därför som kronisk och återvändande.

Endometrios är en ofarlig sjukdom men smärtorna ger, särskilt vid obehandlad sjukdom, dålig livskvalitet.

Det finns en ökad risk för äggstockscancer om man endometrioscystor i äggstockarna.