Cancerbehandling och fertilitet

Allt fler överlever, och lever ett bra liv efter att ha genomgått cancer. Men cytostatika- och strålbehandling har skadliga effekter, bland annat på kvinnans äggstockar, vilket ökar risken för nedsatt fertilitet, infertilitet och kan även orsaka sterilitet.

Också vissa godartade diagnoser, som till exempel allvarliga reumatiska sjukdomar och avancerad endometrios (livmodervävnad utanför kroppen), kan kräva behandling som förstör äggstockarna.

Cancerbehandling kan ha många tillfälliga eller bestående bieffekter, där cancertyp och ålder spelar in. Vanliga orsaker till infertilitet hos cancerpatienter omfattar: 

• Cytostatikabehandling (cellgifter): Är beroende av läkemedelstyp, dos och hur lång behandlingen är. Cytostatika i gruppen alkylerande medel (som busulfan, cisplatin, cyklofosfamid, ifosfamid och melfalan) är läkemedel som kan ha stor inverkan på fertiliteten.
• Strålbehandling: Bieffekterna är beroende av strålningsdos och var på kroppen behandlingen ges. De allvarligaste skadorna uppstår när strålningen riktas mot äggstockar och testiklar. 
• Kirurgi: Avlägsnande av testiklar hos män och äggstockar, livmoder eller livmoderhals hos kvinnor medför sterilitet.
• Ålder: Cancerbehandling hos kvinnor över 40 år leder ofta till en tidigare menopaus.

Relevanta problemställningar före behandling

De cancertyper som är förknippade med lägst fertilitet efter behandling är akut leukemi, bröstcancer och livmoderhalscancer. Testikelcancer, Hodgkins lymfom hos män och äggstockscancer är cancertyper där ändringar i behandlingen de senaste tio åren har lett till bättre bevarad fertilitet.

• Både kvinnor och män bör ställa frågor om bieffekter av cytostatikabehandlingen och tillsammans med läkaren diskutera möjligheter att minska risken för bestående skador.
• Kvinnor ska orienteras om möjligheten att frysa ner befruktade ägg (embryon) eller äggstocksvävnad, och eventuellt flytta äggstockarna utanför strålningsområdet (vid strålning av mage/bäckenregion).
• Män ska orienteras om möjligheten att frysa ner spermier.

Det är viktigt att fertilitetsbevarande åtgärder utförs före behandlingsstart, och att kvinnor får veta att deras fertila period kan bli kortare efter cancer.

Nedfrysning av äggstocksvävnad

Det finns idag tre olika tekniker för att hjälpa kvinnor som ska genomgå cancerbehandling att senare få barn: frysa befruktade ägg (embryon), frysa obefruktade ägg eller frysa äggstocksvävnad.

Ur fertilitetsperspektiv är det bättre att frysa ner befruktade ägg än att använda obefruktade ägg. Detta eftersom provrörsbefruktningar med befruktade ägg har större chans att lyckas. Samtidigt förutsätter det att kvinnan har en partner som hon vill ha barn med i samband med insjuknandet, vilket inte alltid är fallet.

Nedfrysning av äggstocksvävnad är ett alternativ för flickor som inte har kommit i puberteten än, och för kvinnor som behöver behandling akut för sin cancersjukdom. Att ta ut ägg kräver att man stimuleras med hormoner och det tar flera veckor. Genom att ta ut äggstocksvävnad kan hundratals ägg bevaras utan hormonstimulering. I äggstocksvävnaden finns vilande förstadier till folliklar (äggblåsor) som kan mogna ut när vävnaden återförs.

Genom en titthålsoperation tas en bit av äggstocken ut. Äggstocksbiten fryses ner för att senare tinas upp och återföras till kroppen. Efter upptiningen kan återföringen göras på två olika sätt, ortotop eller heterotop transplantation:

• Ortotop transplantation innebär att äggstocksvävnad transplanteras till bäckenhålan och gör en naturlig spontant befruktning möjlig.
• Heterotop transplantation innebär att äggstocksvävnad placeras subkutant (under huden) på sådana ställen som underarmen eller magen. För att bli gravid krävs att man sedan plockar ut mogna ägg från transplantatet och genomför en provrörsbefruktning.

Effektivitet och säkerhet

Transplantationsproceduren måste räknas som experimentell. Det är dock väl dokumenterat att ortotop transplantation av äggstocksvävnad kan återställa funktionen i äggstockvävnaden och ge spontan menstruation. Hittills har dock endast ett begränsat antal barn kommit till genom denna metod.

När egen äggstocksvävnad transplanteras finns det en möjlig risk att överföra cancerceller och virus som exempelvis hiv och hepatit. Inga virusöverföringar eller canceråterfall har än så länge rapporterats på grund av transplantation av äggstocksvävnad.