Tarmtransplantation

Totalt har drygt 1000 tarmtransplantationer genomförts i världen. Alla tarmtransplantationer i Skandinavien uförs på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hittills har ca 25 tarmtransplantationer genomförts där.

Tarmtransplantation är således inte en etablerad behandling på samma sätt som njur- eller levertransplantation. Det finns flera orsaker till detta:
- Ett av de största problemen vid tarmtransplantation idag utgörs av bristen på organ. I synnerhet för små barn är organbristen uttalad och många avlider i väntan på ett transplantat.
- Risken för avstötning samt livshotande infektioner innebär att tarmtransplantation är medicinskt mycket krävande:

• Normalt innehåller tarmen en stor mängd bakterier. Tarmväggen skall utgöra en barriär som förhindrar att dessa bakterier sprider sig från tarmen till blodbanan och orsakar infektion. Vid skada på tarmen finns en påtaglig risk för svåra infektioner.
• Tunntarmen har dessutom en viktig funktion i immunförsvaret. Tarmväggen innehåller en stor mängd vita blodkroppar. Vita blodkroppar i tarmväggen följer med transplantatet och ger en kraftig stimulering av mottagarens immunförsvar. Risken för avstötning är därför större än vid andra transplantationer.

Orsaker till tarmtransplantation

Tarmtransplantation utgör behandling vid permanent uttalat nedsatt tarmfunktion. Patienter som genomgår tarmtransplantation kan inte absorbera näringsämnen ur maten de äter utan är beroende av näringstillförsel via intravenösa dropp. För dem utgör tarmtransplantation det bästa behandlingsalternativet på lång sikt.

Den vanligaste orsaken till nedsatt tarmfunktion, är att tarmen på grund av någon bakomliggande sjukdom, opererats bort. Hos vuxna är de främsta orsakerna Crohns sjukdom, en inflammatorisk tarmsjukdom, samt ischemisk tarmsjukdom, vilket innebär att tarmen skadats på grund av trombos (blodpropp) i de centrala blodkärlen till tunntarmen. Hos barn utgör medfödda missbildningar i tarmen den vanligaste indikationen för tarmtransplantation.

Utredning

Utredning för en eventuell tarmtransplantation görs vid ett specialiserat tarmtransplantationscenter. Endast ett fåtal transplantationscentra i världen utför tarmtransplantation. Utredningen syftar bland annat till att utvärdera behovet av transplantation samt andra behandlingsalternativ. Sådana behandlingsalternativ kan utgöras av kirurgi, såsom tarmförlängande operationer, och medikamentell behandling som stimulerar till förbättrad absorption i tarmen. Under utredningen undersöks även lung-, hjärt- och njurfunktionen hos den potentielle tarmmottagaren. Förekomsten av andra sjukdomar undersöks, såsom virussjukdomarna HIV samt hepatit B och C. Dessutom genomförs blodgruppering samt vävnadstypning.

Metod

Det finns flera alternativ vid tarmtransplantation: antingen transplanteras enbart tunntarmen, alternativt, om även leverfunktionen är påverkad, görs en kombinerad tarm-levertransplantation. I enstaka fall utförs en så kallad multivisceral transplantation, det vill säga en kombinerad transplantation av flera bukorgan, såsom lever, magsäck, bukspottkörtel och tarm. Numera inkluderas inte tjocktarmen vid en tarmtransplantation. Vid tarmtransplantationen förbinds sedan mottagarens tolvfingertarm med tunntarmen från donatorn. I samband med operationen görs även en temporär stomi. Stomi innebär att en öppning görs i bukväggen, genom vilken tarmen mynnar. Stomin möjliggör undersökningar av tarmtransplantatet i det tidiga skedet efter transplantationen. För att minska risken för infektioner behandlas organdonatorn med antibiotika.

Behandling

Rehabiliteringen efter en tarmtransplantation är relativt lång och innefattar i regel flera månaders sjukhusvistelse. Gradvis ökas näringstillförseln via tarmen medan den intravenösa näringen minskas. Nästan alla som genomgår en tarmtransplantation blir till slut helt oberoende av dropp. Vidare ges en omfattande immunhämmande behandling för att förhindra avstötning. Den immunhämmande behandlingen är generellt kraftigare än vid andra typer av transplantationer, såsom lever- eller njurtransplantation. Basen i den immunhämmande underhållsbehandlingen utgörs av tacrolimus (Prograf) som kombineras med andra preparat. För att minska risken för infektioner ges även antibiotika samt förebyggande behandling mot svamp infektioner samt vissa virus.

Komplikationer

Tidigt efter transplantationen finns en mycket stor risk för akut avstötning. För att diagnostisera avstötning så tidigt som möjligt, görs regelbundet så kallade endoskopiska undersökningar av transplantatet med ett speciellt fiberoptiskt instrument. I samband med dessa undersökningar tas även vävnadsprover, biopsier, vilka granskas i mikroskop av en patolog. En sådan mikroskopisk undersökning är den enda säkra metoden att diagnostisera avstötning idag. Akut avstötning är ett allvarligt tillstånd, dels för att en avstötning innebär att transplantatets funktion försämras, dels för att avstötning vid just tarmtransplantation innebär en stor risk för infektion genom så kallad bakteriell translokation, se nedan. För att förhindra att akut avstötning uppkommer ges omfattande immunhämmande behandling, särskilt i det tidiga skedet efter transplantationen. Den immunhämmande behandlingen har dock vissa biverkningar och ökar dessutom risken för infektioner. Sepsis (blodförgiftning) innebär att bakterier tagit sig in i blodcirkulationen. Efter tarmtransplantation utgör bakteriell translokation, det vill säga spridning av bakterier från tarmen till blodet på grund av skada i tarmväggen, den vanligaste orsaken till sepsis. Sepsis är potentiellt mycket allvarligt och utgör den vanligaste dödsorsaken efter tarmtransplantation.

Resultat

Eftersom tarmtransplantation utförs i mycket begränsad omfattning är data osäkra. 1-årsöverlevnaden har successivt förbättrats och är idag ca 60 %. Av stor betydelse för resultaten är mottagarens allmäntillstånd vid transplantationen. Exempelvis är resultaten bättre hos patienter som vid transplantationen, inte är i behov av sjukhusvård utan kan vistas hemma. För många patienter som genomgår tarmtransplantation innebär dock transplantationen så småningom en möjlighet att leva ett normalt liv.

Sammanfattning

För patienter, som på grund av gravt nedsatt tarmfunktion, är i behov av intravenös näringstillförsel, utgör tarmtransplantation ett alltmer etablerat behandlingsalternativ. Tarmtransplantation utförs dock i mycket begränsad omfattning och är medicinskt mycket krävande. För dessa patienter erbjuder emellertid tarmtransplantation, en möjlighet att leva ett normalt liv utan de problem och risker som förknippas med ett konstant behov av näring via dropp.

Referenser:

1.&nbspFishbein TM, Matsumoto CS. Intestinal replacement therapy: timing and indications for referral of patients to an intestinal rehabilitation and transplant program. Gastroenterology. 2006 Feb130(2 Suppl 1):S147-51. Review.
2.&nbspFishbein TM. The current state of intestinal transplantation. Transplantation. 2004 Jul 2778(2):175-8. Review.
3.&nbspGoulet O, Ruemmele F. Causes and management of intestinal failure in children. Gastroenterology. 2006 Feb130(2 Suppl 1):S16-28. Review.
4.&nbspGrant D. Current results of intestinal transplantation: the International Intestinal Transplant Registry. Lancet. 1996347:1801–1803.
5.&nbspJohansson C, Tufvesson G. Transplantation. 2002, Studentlitteratur: Lund.
6.&nbspwww.intestinaltransplant.org