Köldskador

Vad är köldskador?

Vid en köldskada, förfrysning, bildas iskristaller i cellerna. Iskristallerna spränger sönder celler och blodkärl och gör att cellerna dör. Lokala köldskador delas in efter svårighetsgrad:

• Första och andra graden är ytliga skador.
• Tredje och fjärde graden är djupa köldskador som inte är begränsade till huden.

Köldskador inträffar av naturliga skäl främst under de kalla vintermånaderna. Tillståndet förekommer ofta i samband med alkoholrus. Det förekommer också hos uteliggare och narkomaner. Personer med allvarlig psykiatrisk sjukdom är också överrepresenterade. Fjällvandrare, skidåkare och bergsklättrare kan utsättas för stark kyla och blåst. Skador på händer och fötter utgör 90 % av alla köldskador. Därefter följer öron, näsa, kinder och penis.

Köldskada i kombination med alkoholintag ökar risken för en allvarlig köldskada. Det beror på att alkohol vidgar blodkärlen och ökar kroppens värmeförluster.

Olika grader av köldskador

En köldskada utvecklas i flera stadier. När endast hudytan är förfrusen räknas skadan som en förstagradsskada. Köldskadan börjar med klåda och smärtor. Hudytan blir sedan vit eftersom den förlorar sin blodförsörjning. Slutligen förlorar man känseln i huden, som känns domnad. Denna grad av köldskada ger ingen varaktig skada eftersom endast hudytan är drabbad. Det kan dock uppstå en långvarigt ökad känslighet för kyla efter en köldskada.

Om förfrysningen fortsätter blir huden frusen och hård. Detta är en andragradsskada. De djupare hudskikten är ännu inte drabbade och huden är fortfarande rörlig i förhållande till underliggande vävnader. Denna typ av skada ger upphov till blåsor en eller två dagar efter förfrysningen. Blåsorna kan bli hårda och svarta. Lyckligtvis ser hudskadorna värre ut än de är. De flesta köldskador av andra graden läker inom 3–4 veckor. Det drabbade området kan för alltid bli extra känsligt för värme och kyla. Om det uppstår blåsor bör du söka läkare.

Om förfrysningen går ännu längre uppstår en djup köldskada, en tredje eller fjärde gradens förfrysning. Då blir muskler, senor, blodkärl och nerver i den köldskadade extremiteten (armen eller benet) nerfrysta. Det frysta området blir hårt och känns träaktigt. Man känner att huden inte längre går att förflytta i förhållande till underlaget. Området är blåviolett med blåsor som oftast är fyllda med blod. Vid en sådan allvarlig köldskada finns det en risk att man förlorar fingrar eller tår. Det kan ta veckor eller månader innan man vet hur stor skadan är, det vill säga vad som fortfarande lever och vad som har dött. Därför är läkarna försiktiga med att ta bort vävnad eller operera i områden med köldskador.

Indelning av lokala köldskador efter svårighetsgrad

• Första graden: Ytlig hudskada. Domningar, vitt område med omgivande röd hud.
• Andra graden: Något djupare hudskada. Blåsbildning, klart eller mjölkliknande innehåll. Blåsorna omges av svullnad och röd hud.
• Tredje graden: Underhudsskada. Blodfyllda blåsor som utvecklas till en hård, svart skorpa efter cirka två veckor.
• Fjärde graden: Muskel-, sen- och skelettskada. Vävnadsdöd (nekros) och vävnadsförlust.

Diagnos

Första graden

• Huden är vit tills den tinat upp.
• Övergående sveda, brännande känsla och nedsatt känsel i 12–24 timmar efter skadan.
• Det förfrusna hudpartiet är rörligt i förhållande till underlaget.
• Rodnad hud med måttlig svullnad efter upptining.
• Inga blåsor och ingen vävnadsdöd.

Andra graden

• Förlorad känsel och lokala cirkulationsrubbningar 24–48 timmar efter skadan.
• Det förfrusna hudpartiet är rörligt i förhållande till underlaget.
• Röd hud och kraftig svullnad efter upptining, vit hud före upptining.
• Små eller stora blåsor, oftast med klar vätska.

Tredje graden

• Ingen känsel i det frusna hudområdet, senare uppkommer värk och brännande smärta.
• Det förfrusna hudpartiet är inte rörligt i förhållande till underlaget.
• Blåsor med blodigt innehåll.
• Dött hudparti.

Fjärde graden

• Djup, värkande smärta.
• Det förfrusna hudpartiet är inte rörligt i förhållande till underlaget.
• Ringa svullnad.
• De första dagarna är det skadade området fuktigt, mörkrött eller blåfärgat (cyanotiskt). Senare blir de förfrusna partierna torra, svarta och skrumpna.

Behandling

Målet med behandlingen är att om möjligt återfå normal temperatur och blodgenomströmning i det köldskadade området. Ytlig köldskada kan värmas upp på plats genom kontakt hud-mot-hud. Vid allvarig/djup köldskada måste den drabbade till sjukhus för behandling.

Snabb och korrekt uppvärmning av det nedfrusna området är grunden i behandling av köldskador. Upptining av större köldskador bör ofta vänta tills medicinsk behandling finns tillgänglig med tanke på smärtorna. Smärtstillande behandling krävs oftast. Om risken för infektion är stor krävs förebyggande antibiotikabehandling. God sårrengöring minskar vävnadsskadan. Stelkrampsvaccin rekommenderas till patienter som inte har fullständig vaccination. Kirurgiska ingrepp kan med tiden bli nödvändiga efter allvarliga köldskador.

Behandling av köldskada före ankomst till sjukhus

Om kroppstemperaturen är låg och patienten är intorkad (dehydrerad) i samband med köldskadan ska detta behandlas. Patienten ska föras in i ett hus eller i lä för vinden. Ta av eventuella våta och trånga plagg. Köldskadade extremiteter bör hållas högt och lindas in i sterila förband. Skadade fingrar och tår bör hållas åtskilda med hjälp av bandage. Ge varm, helst sockerhaltig, dryck. Vid allvarlig nerkylning och medvetslöshet måste cirkulation och andning övervakas.

Det är viktigt att det skadade området värms upp snabbt. Det finns ett klart samband mellan hur länge förfrysningen av vävnaden pågår och graden av vävnadsskada. Upptining av köldskadad vävnad ska trots det INTE ske om:

• Patienten måste kunna gå för att komma till närmaste värmestuga eller mottagning.
• Fullständig uppvärmning inte kan utföras. Upptining och ny förfrysning medför större risk för allvarlig skada.
• God smärtlindring inte är tillgänglig.

Skydda den köldskadade vävnaden mot mekaniska skador. Undvik att gnida den köldskadade huden!

Uppvärmning av köldskador

Vid djup/allvarlig köldskada är det bästa snabb uppvärmning i rent vatten som håller en temperatur på 37–39 °C. Upptiningen tar vanligtvis 10–30 minuter, men bör alltid pågå i minst 30 minuter. Det köldkadade området är då mjukt, elastiskt och rött. OBS! Vid uppvärmningen måste man vara beredd på starka smärtor. Sprutor med smärtstillande medel måste som regel ges.

Vid lätt/ytlig skada är ofta uppvärmning mot egen/andras hud tillräckligt. Den skadade kroppsdelen bör hållas högt de första timmarna efter skadan för att undvika eller minska svullnad.

Risken är stor att man gör mer skada än nytta om man värmer upp köldskadan på fel sätt. Undvik:

• Vatten som är varmare än 39 °C kan ge mer smärtor under uppvärmningen.
• Vatten som är varmare än 50 °C kan förvärra skadan och försämra prognosen.
• Uppvärmning med varm, torr luft, till exempel från öppen eld eller hårtork, torkar ut det skadade området. Det är också svårt att kontrollera temperaturen.
• Att gnida snö på det skadade området förvärrar tillståndet.

Senare behandling

Efter upptining av en ytlig köldskada är huden extra känslig för nya förfrysningar. Därför är det extra noga att man skyddar sig på det utsatta stället och undviker att låta kroppstemperaturen falla.

När en djup förfrysningsskada har tinats upp på sjukhus är det vanligt att behandling i värmebad två gånger dagligen fortsätter i ytterligare några dagar. Sår måste vårdas och hållas rena för att undvika infektioner. Blåsor som inte smärtar får sitta kvar och täcks med löst sittande förband. Blåsor som smärtar måste ofta tömmas, men infektionsrisken är då stor. Lokalbehandling med aloe vera-kräm var sjätte timme kan vara till hjälp och kan eventuellt bidra till att minska vävnadsförlusten.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk rensning eller amputation bör inte göras förrän man ser en klar gräns mellan levande och död vävnad. Oftast får man vänta i 3–6 veckor efter det att skadan inträffade. Vid en korrekt och försiktig behandling torkar ofta det skadade området in och avstöts så småningom. Om infektion uppstår kan det bli aktuellt med operation på ett tidigare stadium.

Förebyggande åtgärder

• Skydda dig mot kyla. Vid tecken på nerkylning eller köldskador bör patienten flyttas in i värmen så snabbt som möjligt. Flera lager av luftiga och rymliga kläder isolerar bra. De yttersta plaggen bör vara vindtäta. Fysisk aktivitet på en nivå som håller uppe kroppstemperaturen är fördelaktigt, samtidigt ska man undvika fukt från svettning. Våta kläder bör bytas eftersom fukten avdunstar och medför ökade värmeförluster. Undvik kontakt med kalla föremål. Undvik alkohol eftersom det ökar värmeförlusterna.
• Undvik nedsatt blodcirkulation. Hindra inte blodcirkulationen till exempel genom hårt snörda skor, tättsittande kläder eller förband. God vätsketillförsel är viktigt och varma vätskor rekommenderas. Läkemedel som drar ihop blodkärlen i händer och fötter måste undvikas. Av samma skäl bör den köldskadade inte röka.
• Var uppmärksam på tidiga symtom på köldskador. Undersök utsatta hudpartier ofta och med jämna mellanrum. Om huden känns domnad en längre tid måste det åtgärdas. Värm upp huden med en gång om köldsmärtan försvinner.

Prognos

Prognosen beror på svårighetsgraden. Både första och andra gradens köldskada har god prognos. Vid tredje gradens skada blir det ofta en varaktig vävnadsskada, och fjärde gradens skada leder ofta till funktionsnedsättning eller amputation.