Angioödem, hereditärt

Vad är hereditärt angioödem (HAE)?

Detta är en ärftlig sjukdom där patienterna får anfall med svullnader (ödem) i hud och slemhinnor. Sjukdomen beror på en nedsatt funktion av proteinet C1-esterashämmare (C1-INH), något som antingen beror på nedsatt koncentration av proteinet eller på att proteinet är felaktigt. Detta protein reglerar vanligtvis flera reaktioner i blodet. Om det här proteinet inte fungerar som det ska förlorar kroppen kontrollen över några av de här reaktionerna och blodkärlet släpper ut vätska i vävnaden. Detta ger svullnader.

Sjukdomen är en underart till vanligt angioödem som ofta uppstår vid infektioner, inflammationer och ibland vid allergier. Studier har visat att hereditärt angioödem utgör cirka 0,4% av alla fall av angioödem. Det är med andra ord ett mycket sällsynt tillstånd. Det finns i dag omkring 150 personer registrerade med HAE i Sverige, varav 30 är barn, men troligtvis finns det fler.

En ärftlig sjukdom

Sjukdomen är ärftlig och ärftligheten är autosomalt dominant, vilket innebär att både pojkar och flickor kan få sjukdomen och att i genomsnitt hälften av alla barn till en förälder med tillståndet får sjukdomen. De som är friska i släkten för inte sjukdomen vidare till sina barn. Vilka som är friska bedöms utifrån blodprov. Sjukdomen hoppar inte heller över en generation.

Hur yttrar sig tillståndet?

Anfallen angriper ofta mage och tarm, vilket kan ge uttalade magsmärtor, diarré och kräkningar. Svullnader i svalget och halsen kan vara mycket farliga och bör behandlas omedelbart. Det är även vanligt att få ödem i ansiktet, på armar, ben och könsorganen. Anfallen kan vara i flera timmar upp till ett till fem dygn. I ytterst sällsynta fall kan anfallen leda till svullnader i hjärnan, vilket kan medföra huvudvärk, talsvårigheter, förlamning eller kramper.

Sjukdomen yttrar sig mycket olika från person till person. En del drabbas hårt med flera anfall i månaden. Andra kan ha nedsatt C1-INH, men får aldrig några anfall.

Anfallen utlöses påfallande ofta av mental stress och därför betecknade man förr sjukdomen som "neurotisk". Denna beteckningen har man nu övergivit eftersom den genetiska orsaken är känd.

Hur ser sjukdomsförloppet ut?

Många patienter kan känna att ett anfall är på väg. De kan känna sig hängiga, oroliga, nedstämda, frusna eller känna att det pirrar eller sticker i huden. Många HAE-patienter får utslag som kan se ut som hönsnät på olika ställen av kroppen. Detta kan lätt förväxlas med nässelfeber. HAE-utslagen kännetecknas av att de ofta är ojämna och omges av röda ringar. De kliar i regel inte.

Symtomen börjar ofta under barndomen och förvärras under puberteten. Anfallen kan uppträda med flera veckors och månaders mellanrum, och mellan dessa är patienten besvärsfri. Det verkar som att anfallens allvarlighetsgrad och frekvens avtar hos äldre personer.

Vad utlöser ett anfall?

Faktorer som kan provocera ett anfall med svullnader och/eller magsmärtor är kraftig fysisk aktivitet, mekanisk belastning, insektsstick, kraftig värme eller kyla, infektioner, operationer eller psykisk stress. Tryck från skor, kläder eller upprepade små slag eller vibrationer kan av och till vara nog för att orsaka svullnader i huden på de aktuella områdena. I de flesta fallen kan man inte identifiera vad som är den utlösande faktorn.

Diagnos

Typiska symtom är utgångspunkt. Känd förekomst av hereditärt angioödem i familjen ger misstanke om diagnosen. Om det inte finns fall av HAE i familjen kan tillståndet lätt misstolkas som en allergisk reaktion. Diagnosen HAE ställs genom att man tar ett blodprov som både mäter mängden C1-INH och proteinets funktion. En del HAE-patienter kan ha tillräckligt med C1-INH, men proteinet fungerar mycket dåligt.

Risk för feldiagnos

Eftersom detta är en sällsynt sjukdom är det många läkare som inte har erfarenhet av den här diagnosen och det är lätt att få fel diagnos. En del patienter får endast kraftiga magsmärtor och patienter med HAE har blivit felaktigt opererade på grund av misstanke om blindtarmsinflammation eller genomgått andra kirurgiska ingrepp. Omvänt händer det att patienter med HAE som behöver opereras för annan akut sjukdom inte blir opererade på grund av att läkarna tror att magsmärtan beror på hereditärt angioödem.

Akutbehandling

Vanligt angioödem behandlas i akutfasen med adrenalin, antihistaminer och kortison. Ofta fungerar sådan behandling inte alls vid HAE. Den viktigaste akuta behandlingen är att tillföra C1-INH till kroppen. Rent C1-inhibitorkoncentrat ges långsamt intravenöst och behandlingseffekten förväntas inträda efter mellan 30 minuter och två timmar. Koncentratet är en plasmaprodukt från många blodgivare. Det har behandlats på ett sätt som gör det fritt från virus. Patienter med HAE ska ha det här läkemedlet för förvaring hemma i kylskåpet. Det ska tas med på resor, både inrikes och utomlands, tillsammans med ett gult informationskort som utfärdas av den behandlade läkaren. Produkten är mycket dyr och är hållbar i cirka 18 månader efter tillverkningsdatum. Det finns också ett rekombinant C1-inhibitorkoncentrat tillverkat från kaninmjölk som också ges intravenöst. För akutbehandling finns även ikatibant som motverkar det ämne, bradykinin, som frisätts och gör att man svullnar vid anfall. Ikatibant ges som en spruta i i underhuden.

Förebyggande åtgärder

Två olika typer av läkemedel kan användas för att minska anfallens frekvens och allvarlighetsgrad. I bästa fall gör dessa patienten anfallsfri.

Det finns hormonpreparat som stimulerar kroppen till att bilda mer C1-INH. Läkemedel med dessa substanser kan bara fås på licens. Hormonpreparat har effekt liknande testosteron det manliga könshormonet. Har därför flera biverkningar framför allt för kvinnor. De vanligaste biverkningarna är förlorad menstruation, högt blodtryck, ökad hårväxt samt att kvinnor får mörkare röst. Preparaten ska inte ges till kvinnor som önskar bli gravida eller under graviditet. Det finns även risk för leverförändringar och därför kontrolleras levern om man står på ett sådant preparat.

Tranexamsyra är en så kallad fibrinolyshämmare som kan främja blodets koaguleringsprocess och kan motverka svullnadstendensen hos patienter med HAE. Läkemedlet finns tillgängligt i på vanligt recept. Läkemedlet ger inte effekt hos alla patienter.

Både i Sverige och Danmark använder en del patienter C1-esterashämmare som förebyggande behandling. Läkemedlet sprutas in i blodkärlen och patienterna får grundlig utbildning av kvalificerad vårdpersonal. En sorts C1-esterashämmare är dock inte godkänd för detta i Sverige. Ett annat variant är godkänd för att förebygga anfall. Dock ingår den inte i högkostnadsskyddet. Därför måste mottagningen beställa preparatet själv.