Direktverkande antikoagulantia (NOAK/DOAK)

Vad är antikoagulantia?

Antikoagulantia är en grupp läkemedel som hämmar blodets förmåga att koagulera (stelna), och som används för att förebygga eller behandla blodproppar. Ett mycket känt exempel är tabletter innehållande warfarin (Waran). Warfarin verkar genom att hämma vitamin K, vilket i sin tur minskar leverns produktion av proteiner som behövs för en effektiv koagulation. Warfarin har sedan länge använts vid till förmaksflimmer- och fladder med hög risk för stroke, efter knä- eller höftoperation, efter blodpropp i ben eller lunga och efter hjärtklaffsoperationer. Ett annat exempel på antikoagulantia är heparin, som ges i sprutform.

Direktverkande antikoagulantia

Direktverkande antikoagulantia eller DOAK tas som tabletter och hämmar vissa ämnen i blodet som behövs för koagulationen. Till skillnad från warfarin hämmas inte dessa läkemedel vitamin K. Därför kallas de också för non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK).

De direktverkande antikoagulantia som är godkända i Sverige är:

• Pradaxa, som innehåller dabigatran
• Eliquis, som innehåller apixaban
• Xarelto, som innehåller rivaroxaban
• Lixiana, som innehåller edoxaban

Blodförtunnande läkemedel

Antikoagulantia ingår i gruppen blodförtunnande läkemedel, där utöver vitamin K-hämmare (warfarin), heparin och direktverkande antikoagulantia, även så kallade trombocythämmare (som acetylsalicylsyra och klopidogrel) ingår.

Varför direktverkande antikoagulantia?

De tidigare antikoagulantia, såsom warfarin och heparin, är mycket effektiva för att förhindra blodpropp. En nackdel är att de ger en ökad risk för blödningar, som i vissa fall kan vara allvarliga. Det finns välgjorda studier som beskriver när risken för blodpropp överväger risken för blödning. Denna forskning står som grund för nationella och internationella rekommendationer om i vilka situationer och vid vilka sjukdomar antikoagulantia bör tas.

En nackdel med warfarin är att doseringen inte är fast: beroende på hur mycket blodets förmåga att koagulera har påverkats av faktorer som till exempel kost och andra läkemedel, behöver man ta olika doser. För att kunna styra behandlingen behöver man därför regelbundet lämna blodprover för att se hur mycket blodet har påverkats.

De direktverkande antikoagulantia har en fast dosering: varje dag tas lika många tabletter. Det finns dessutom inget behov av att mäta effekten (och det är heller inte möjligt). För många låter detta osäkert, men studier har visat att behandling med direktverkande antikoagulantia är mer effektivt än warfarin för att förhindra att blodproppar uppstår, medan risken för blödningar är densamma eller mindre.

När används direktverkande antikoagulantia? 

De direktverkande antikoagulantia används vid förmaksflimmer- och fladder, efter knä- eller höftoperation, efter blodpropp i ben eller lunga och i vissa fall efter hjärtinfarkt. Vid sjukdomar i hjärtats klaffar används warfarin eftersom studier har visat att warfarin är mer effektivt vid detta tillstånd.

Trots att direktverkande antikoagulantia är betydligt dyrare än warfarin beräknas det att kostnaden totalt kommer att bli betydligt lägre, eftersom direktverkande antikoagulantia oftare kommer att förhindra att blodpropp uppstår. Blodproppar kan leda till stroke och kan därmed bli mycket dramatiska, innebära mycket lidande och ha stora finansiella konsekvenser för båda patienter och samhället. Ytterligare en fördel är att direktverkande antikoagulantia inte påverkas av andra läkemedel eller vad man äter i samma grad som warfarin.

Socialstyrelsen rekommenderar numera att direktverkande antikoagulantia används vid förmaksflimmer och -fladder, framför warfarin. 

Nackdelar

Det finns fortfarande en del osäkerhet kring behandlingen med direktverkande antikoagulantia då man inte har lika lång erfarenhet av dessa preparat. Dock ökar kunskapen kring medicinerna snabbt eftersom man forskar mycket kring effekten av läkemedlen.

Om patienten får en blödning eller behöver akut kirurgi finns ett specifikt motgift mot dabigatran – idarucizumab (Praxbind). För de andra finns en ospecifik behandling vid akut behov där man ger särskilda delar av blod till personen som behöver det, så kallat protrombinkomplexkoncentrat. 

Direktverkande antikoagulantia bryts ner snabbt och effekten är därför kort, vilket är en fördel vid blödningar. Detta kan dock också vara en nackdel: om man glömmer ta sin medicin är man snabbt utan skydd mot blodpropp. Om man är mycket osäker på hur mycket direktverkande antikoagulantia man har tagit kan man mäta koncentrationen av läkemedlet i blodet.

En annan nackdel är att de direktverkande antikoagulantia inte kan användas vid mycket dålig njurfunktion/allvarlig njursvikt. Då använder man istället warfarin. Detsamma gäller vid graviditet.

Praktiska aspekter

• För att informera allmänheten och sjukvården om att man behandlas med antikoagulantia är det vanligt att man får en bricka där det står att man behandlas med denna typ av läkemedel. Det kan vara viktigt i de fall man inte kan berätta detta själv, till exempel vid en olycka.
• Om du behandlas med antikoagulantia bör man berätta detta för tandläkare/käkkirurg.
• Samtidig användning av andra läkemedel som påverkar koagulationen rekommenderas inte. Vanliga smärtstillande och inflammationshämmande läkemedel (så kallade NSAID) innehåller ämnen som ibuprofen, naproxen eller diklofenak – dessa ämnen kan påverka risken för blodpropp och blödning och ska därför bara användas i undantagsfall och med stor försiktighet. Även vissa naturläkemedel kan påverka blodets förmåga att stelna
• Eftersom antikoagulantia kan ge icke-synliga blödningar och inte ska användas vid dålig njurfunktion, bör man kontrollera blodvärdet (hemoglobin) och njurfunktionen 1–2 gånger per år, beroende på övriga riskfaktorer för blödningar såsom högt blodtryck.
• Vid synliga spontana blödningar från urinröret (eller blod i urinen), från analöppningen (eller i avföringen), från munnen/mag-tarmsystemet eller från andra ställen i kroppen bör man omedelbart kontakta sjukvården.