Perkutan koronarintervention, PCI

Trånga kranskärl

Hjärtat är en kraftig muskel som pumpar blodet runt i kroppen. För att klara arbetet att pumpa runt blodet i kroppen behöver hjärtat hela tiden tillförsel av syre och andra näringsämnen. Denna tillförsel kommer från blodet via blodkärl som ligger utanpå hjärtat, kranskärlen. Det finns tre större kranskärl. De förser olika delar av hjärtat med blod. Varje kranskärl delar upp sig i allt mindre kärl så att hela hjärtmuskeln får tillräckligt med syre och näring.

Kärlkramp och hjärtinfarkt

Allt eftersom vi bli äldre kommer våra blodkärl att bli trängre på grund av att fettmaterial (aterom) och inflammatoriska celler lagras in i kärlväggen, ateroskleros. Detta gäller även kranskärlen. Om ett kranskärl blir för trångt, koronarstenos, leder det till syrebrist i den vävnad som artären försörjer. Vävnaden kan skadas eller förstöras och tillståndet åtföljs som regel av smärta och obehag. Vid kroniska förträngningar av kranskärlen kan det uppstå problem vid fysiska eller psykiska belastningar. I sådana situationer behöver hjärtat ökad tillförsel av syre, det vill säga ökad blodtillförsel, men förträngningarna gör att blodtillförseln blir för liten i förhållande till behovet. Syrebristen som uppstår ger bröstsmärtor, eller det som kallas kärlkramp (angina pectoris). I vissa fall uppstår en akut blockering av ett av kranskärlen. Patienten får då akuta bröstsmärtor som är långvariga. Det har uppstått en akut syrebrist i den del av hjärtmuskeln som tar emot blod från den avstängda artären. Om blockeringen av artären inte upphävs inom loppet av minuter till några få timmar kommer den delen av hjärtmuskeln att dö, och en hjärtinfarkt har uppstått. Detta är ett livshotande tillstånd som kräver sjukhusbehandling och noggrann övervakning.

Vad är perkutan koronarintervention?

PCI innebär en invändig "reparation" av kärlväggen i en artär (pulsåder). Ingreppet utförs för att utjämna en förträngning eller stopp av blodkärlet till följd av ateroskleros eller blodpropp. För de flesta leder PCI till bättre blodtillförsel till hjärtat, minskade bröstsmärtor och lägre risk för hjärtinfarkt. PCI är en behandling som blir allt vanligare.

Proceduren

Behandlingen innebär ett smärre ingrepp där kirurgen först bedövar huden ovanför kärlet (i armen eller ljumsken). Därefter förs en tunn plastslang (kateter) in och upp till hjärtats kranskärl. Genom katetern sprutas sedan kontrastvätska in och genom den hylsa som ligger kvar i kärlet i armen eller ljumsken kan även andra hjälpmedel föras in (metalltråd, ballong, stent, rotablator etc. Se nedan).

Första delen av ingreppet är kranskärlsröntgen. Katetern förs då in i kranskärlen så att läkaren kan spruta in kontrastvätskan. Undersökningen är nödvändig för att påvisa och lokalisera koronarstenoser och stopp med hjälp av röntgengenomlysning och röntgenfotografering. Bilderna ger information om graden av förträngning och klargör behovet av att utföra PCI.

PCI kan utföras med flera olika tekniker som ballongvidgning, stentning, rotablator, laser, aterektomi, angiojet etc. De mest använda teknikerna idag är ballongvidgning enbart, eller insättning av stent efter ballongvidgningen.

Ingreppet varierar mycket i tid, men med förberedelser och övervakning efter ingreppet kan det ta flera timmar sammanlagt.

Ballongvidgning

Enbart ballongteknik används i 25–50 % av fallen. Katetern förs in via pulsådern i enligt ovan. Med hjälp av röntgengenomlysning förs katetern upp i hjärtat och ut i det eller de kranskärl som är trånga eller igentäppta. Katetern består av en metalltråd, kateter med ballong och eventuellt en påmonterad stent. När katetern är på plats där förträngningen eller stoppet finns, blåses ballongen upp så att artären vidgas. Ateromet kläms ut och kärlväggen normaliseras.

Stent

En stent är en typ av spiralliknande armering. De flesta stentar är tillverkade av rostfritt stål, eller legeringar. När en artär har utvidgats, placeras stenten i det tidigare trånga partiet och utvidgas så att den håller kärlväggen på plats och säkerställer fri passage i artären. Ballongkatetern tas ut medan stenten sitter kvar. Stenten hindrar att artären faller ihop eller förträngs på nytt. Inom några veckor läker artären runt stenten.

Stent används allt oftare i samband med PCI (cirka 70–80 %). I praktiken betyder det att en stent alltid läggs in om detta är tekniskt möjligt, det vill säga om artären är tillräckligt stor (större diameter än 2,5 mm), inte är för mycket böjd, för styv eller alltför förkalkad.

Fördelen med PCI uppvägs till viss del av att det är relativt vanligt att artären blir trång igen (restenosering) och att tillståndet försämras, vilket leder till nya kärlkrampsbesvär och behov av nytt ingrepp. Man har dock introducerat stentar som frigör cellgifter lokalt, vilket lett till färre restenoser efter PCI. Men även användningen av dessa stentar kan vara förknippat med risk för sen bildning av blodpropp i stenten.

Rotablator

I vissa situationer avlägsnar man stenotiskt material med en "borr", men förhållandevis sällan. "Avfallet" försvinner då som mikroskopiska partiklar ut i cirkulationen och filtreras ut av levern och mjälten.

Aterektomi

Aterektomi är en PCI-teknik där förfettningen (ateromet) hyvlas ut i vävnadsbitar som tas bort via katetern Tekniken används sällan i Sverige.

När utförs PCI?

PCI utförs på patienter med kranskärlssjukdom, det vill säga patienter som har kärlkramp och vid akut hjärtinfarkt. PCI används idag i ökande omfattning vid kärlkramp i stället för mer krävande och belastande operationer där man måste öppna bröstkorgen och byta ut blodkärl (bypass). Förutsättningen är dock att det är tekniskt möjligt att utföra en PCI.

PCI utförs i ökande omfattning som en del av behandlingen vid akut hjärtinfarkt. Ju tidigare i förloppet man utför ingreppet, desto bättre blir resultatet. Helst försöker man utföra PCI inom två till fyra timmar. PCI tycks ge snabbare och mer fullständig normalisering av blodförsörjningen än trombolytisk behandling. PCI ger även lägre dödlighet under sjukhusvistelsen, färre nya infarkter, bättre hjärtfunktion efter infarkten (skadan blir mindre) och färre fall av hjärnblödning. Sjukhusvistelsen blir också kortare.

PCI kräver särskilda laboratorieresurser och läkare som behärskar tekniken.

Är PCI hållbart?

Hos vissa patienter kommer den utvidgade artären efter en tid börja att täppas till igen (restenos). Användning av stent har minskat tendensen till restenos. Andra åtgärder för att hindra restenos är att behandla patienten med statiner, kolesterolsänkande läkemedel som minskar fettavlagringen i blodkärlen. I vissa fall måste man genomföra en ny PCI.

Patienter som har fått en stent insatt måste använda blodförtunnande behandling för att förebygga att det bildas blodpropp i området kring stenten.

Även om stentning minskar risken för nedsatt cirkulation och ny operation av det reparerade kärlet finns det inte några bevis för att det minskar förekomsten av plötsligt dödsfall och hjärtinfarkt.