Kärlkramp (angina pectoris)

Vad är kärlkramp (angina pectoris)?

Hjärtat

Eftersom hjärtat är en stor muskel som arbetar hela tiden behöver det kontinuerlig tillförsel av syre och näring. Detta sker via blodet genom hjärtats egna kärl, de så kallade kranskärl eller koronartärer. Från den första delen av huvudpulsådern/aorta avgrenas två kranskärl (höger och vänster koronarartär) som löper på utsidan av hjärtmuskeln. Kranskärlen delar sig efter hand i allt mindre grenar som försörjer alla delar av hjärtat med blod.

När vi anstränger oss måste hjärtat pumpa kraftigare och snabbare för att få ut tillräckligt med blod till musklerna och övriga organ i kroppen. För att klara detta behöver hjärtat mer näring och syre – därför måste även blodförsörjningen till själva hjärtmuskeln öka. Ett friskt hjärta kan öka blodflödet till kranskärlen till det niodubbla jämfört med när kroppen är i vila.

Kärlkramp (angina pectoris)

När blodförsörjningen inte tillgodoser hjärtmuskelns behov av syre och näring uppstår syrebrist. Syrebristen leder till obehag och/eller bröstsmärtor. Vid kärlkramp upphör bröstsmärtorna när kraven på hjärtat minskar, som till exempel när man vilar.

Vanligen delar man in kärlkramp (som också kallas för angina pectoris) i två typer: 

• Stabil kärlkramp: Om man talar om kärlkramp menas oftast stabil kärlkramp, formen som består av återkommande bröstsmärtor som utlöses av bland annat fysisk aktivitet och starka känslomässiga reaktioner. 
• Instabil kärlkramp: Det här tillståndet ger liknande symtom som stabil kärlkramp men skillnaden är att smärtorna kommer i vila, vid lätt aktivitet, blir mer intensiv för varje gång eller varar längre än cirka 20 minuter. Vid instabil kärlkramp finns en ökad risk att utveckla skada på hjärtmuskeln – hjärtinfarkt. 

Vid en hjärtinfarkt täpps blodkärlet till helt. Den del av hjärtmuskeln som då tappar blodförsörjningen dör efter några timmar och ersätts med bindväv. Denna bindväv saknar förmågan att arbeta som en pumpmuskel – hjärtat blir med andra ord permanent försvagat i större eller mindre utsträckning. 

Symtom

Vid kärlkramp eller angina pectoris uppstår anfallsvis uppträdande obehag i bröstet eller smärta i bröstet som varar i upp till 15 minuter. Oftast varar smärtorna mindre än 10 minuter – oftast några minuter. Bröstsmärtor som varar några sekunder är inte typiska för kärlkramp. Det är känt att symtomen kan bli lindrigare eller kortare efter fortsatt eller upprepad belastning.

Smärtorna utlöses av situationer där hjärtat behöver syre, såsom vid fysisk aktivitet, starka känslomässiga reaktioner, stora måltider, vid uppvaknandet och vid kallt, blåsigt väder. Smärtorna avtar snabbt och försvinner helt vid fem minuters vila eller när man tar ett läkemedel som vidgar kärlen i hjärtat – nitroglycerin. Andra utlösande orsaker är stimulerande droger som kokain och amfetamin samt läkemedel som ökar hjärtfrekvensen.

Obehagskänslorna vid kärlkramp beskrivs som klämmande, brännande eller sammandragande smärtor, som ett tryck eller en varm känsla över bröstet. Smärtorna känns i bröstkorgen och kan stråla ut mot till exempel övre magen, halsen, käken, armen och mellan skulderbladen. Ett annat vanligt symtom är andfåddhet, medan trötthet, svimningskänsla, illamående, rastlöshet och dödsångest är ovanligare symtom. 

Smärtor i bröstkorgen som varar någon sekund och nytillkommen hosta är symtom som talar för en annan orsak än kärlkramp. Tryckömhet över bröstkorgen gör att kärlkramp är mindre sannolikt. 

Orsak

Den bakomliggande orsaken till att hjärtat får mindre syre är i regel åderförkalkning/åderförfettning eller ateroskleros. När åderförkalkning uppträder i hjärtats egna kärl (kranskärlen) uppstår trånga partier i blodkärlen.

När hjärtat arbetar hårdare behöver det mer syre, och på grund av det trånga partiet kommer det inte fram tillräckligt med blod till den delen av hjärtmuskeln som är beroende av blod från detta blodkärl. Det uppstår syrebrist (eller ischemi) vilket leder till smärta.Detta är anledningen till att besvären förvärras vid situationer som kräver att hjärtat behöver arbeta hårdare.

Det finns flera faktorer som ökar risken för åderförfettning/åderförkalkning (ateroskleros) och därmed en ökad risk för att utveckla kärlkramp:

• Högt blodtryck.
• Högt kolesterolvärde.
• Rökning.
• Diabetes typ 1 och typ 2.
• För lite motion, inaktivitet.
• Övervikt och fetma.
• Ärftliga faktorer.
• Högre ålder.
• Ohälsosamma matvanor.

Faktorer som kan påverka risken är dessutom sömnapnéer, stress och stort intag av alkohol.

Andra orsaker

En annan möjlig orsak till så kallad är sammandragningar av muskler i kranskärlen – spasmer. Sammandragningen leder till att blodflödet genom kärlet upphör helt eller till viss del. Om detta är förklaringen till kärlkrampen kallas tillståndet ofta för spasmangina eller Prinzmetals angina. Denna variant kan ge bröstsmärtor i vila utan att det finns någon uppenbart utlösande orsak. 

Diagnos

Diagnosen kärlkramp kan ställas på olika sätt. Från vårdens synpunkt är det viktigaste att bedöma om det kan föreligga sjukdomar i kranskärlen på grund av förträngningar. Det kallas också för obstruktiv kranskärlssjukdom.

Hos patienter med en mycket typisk presentation kan man ställa diagnosen på en gång. Hos varje patient görs en basutredning där sjukdomshistorien och en kroppslig undersökning, blodprover och EKG (elektrokardiogram) ingår. Symtom som talar för en annan orsak till smärtor/obehag är nytillkommen hosta och en tydlig ömhet över bröstkorgen vid tryck. Hos alla patienter med misstänkt kärlkramp rekommenderas en ultraljudsundersökning av hjärtat – ekokardiografi. Den undersökningen ger viktig information om hjärtats pumpfunktion.

Risken för att det föreligger förträngningar i kranskärlen kan göras med ett bedömningsverktyg. Ålder, kön och symtomen påverkar den beräknade risken, liksom riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar.

Hos personer med där man varken kan ställa diagnosen på en gång eller kan avfärda den rekommenderas i regel ytterligare undersökningar. De består av tester som bedömer funktionen av hjärtat och/eller tester som kartlägger förträngningarna i hjärtat:

• Exempel på tester som bedömer funktionen är ultraljudsundersökning och magnetkameraundersökning av hjärtat, eller en så kallad hjärtscintigrafi. Sådana prover utförs i regel när hjärtat behöver arbeta hårdare, vilket görs genom att man får anstränga sig eller genom att använda läkemedel (stressekokardiografi).
• Exempel på tester som kartlägger förträngningar i hjärtat är skiktröntgen av hjärtat med hjälp av kontrast. Kontrast är ett medel som med hjälp av en nål sprutas in i blodet. Det gör att kärlen i hjärtat är bättre synliga. 

En annan metod som har använts länge är ett arbetsprov eller arbets-EKG. Vid ett arbetsprov övervakas hjärtrytmen kontinuerligt medan man anstränger sig. I vanliga fall cyklar man för att öka belastningen på hjärtat. I vissa fall uppstår tydliga symtom och tecken på syrebrist när man tittar på EKG. Det kan ge viktig information. Testet har dock visat sig kunna missa personer som har kärlkramp. 

Den bästa undersökningen är kontraströntgen av blodkärlen (kranskärlsröntgen) visar noggrant vilka blodkärl som är tilltäppta och i vilken grad. Vid undersökningen sprutas kontrast in i blodet via en öppning i ljumsken medan man tar detaljerade röntgenbilder av kranskärlen. Undersökningen görs framför allt inför och i samband med en operation, eftersom den utsätter kroppen för strålning och ibland kan ge blödningar. 

Datortomografi av kranskärlen är en bildundersökning av hjärtat som har som mål att identifiera förträngningar i kranskärlen. Det är en snabb och smärtfri röntgenmetod som använder kontrastmedel. Metoden kan ge med hög säkerhet utesluta förträngningar i hjärtat, men vid förträngningar är man inte säker att de leder till kärlkramp. Funktionstester kan behövas vid påvisade förträngningar för att se om de leder till syrebrist i hjärtat. 

Behandling

Syftet med behandlingen är att lindra smärtan och förebygga hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsjukdomar. Det uppnås genom att anpassa ohälsosamma levnadsvanor, genom läkemedel och hos vissa kirurgisk behandling. 

Akutbehandling

Om det är första gången man upplever kvarstående smärta eller obehag i bröstet som man tror kan bero på kärlkramp, eller om kärlkrampen känns ovanlig på något sätt – starkare, varar längre (över 15 minuter) eller kommer vid vila eller låg fysisk aktivitet – bör man kontakta sjukvårdspersonal omedelbart genom att ringa nödnumret 112. 

Om man har känd kärlkramp räcker det ofta med några enkla råd för att obehaget/smärtan ska gå över:

• Avbryt den aktivitet som kan ha utlöst besvären, till exempel gräsklippning, snöskottning eller annan fysisk belastning.
• Ligg eller sitt ner i en bekväm ställning med huvudet högt.
• Ta kortverkande kärlvidgande läkemedel, antingen som munsprej eller tablett under tungan. Det ger som regel snabb lindring.

Egenbehandling

Det finns flera saker man själv kan påverka:

• Anpassa kostvanor:
  • Högt intag av grönsaker, baljväxter, frukt, bär, fisk, skaldjur, nötter och frön, fullkornsprodukter, vegetabiliska oljor, mejeriprodukter med låg fetthalt
  • Minimalt intag av läsk, rött kött, charkprodukter, sötade produkter, salt och alkohol
• Fysisk aktivitet:
  • Försöka bibehålla eller öka din fysiska aktivitet, men undvik kraftig fysisk ansträngning, särskilt i kallt väder.
• Rökstopp:
  • Att sluta röka är lika effektivt som att använda förebyggande mediciner.
• Övervikt:
  • En normalvikt med ett BMI (kroppsmasseindex) mellan 20–25 rekommenderas hos alla som har kärlkramp 
• Stress, annan psykisk ohälsa och luftföroreningar har visat sig öka risken för hjärt- och kärlsjukdom. Om man kan påverka situationen är det bra att undvika stressfulla situationer, behandla psykisk ohälsa och undvika områden med mycket luftföroreningar.

Behandling

Läkemedel som minskar symtom

Det finns ett antal läkemedel som minskar symtomen på kärlkramp:

• Kortverkande kärlvidgande läkemedel. Ett exempel är glyceryltrinitrat som tas som en tablett eller sprej under tungan. Läkemedlet kan användas när man har symtom och kan också användas i förebyggande syfte (om man vet att man ska anstränga hjärtat). Om man har använt läkemedlet flera gånger inom 15 minuter utan att bröstsmärtorna försvinner ska man omedelbart kontakta sjukvården – det kan då handla om en hjärtinfarkt.
• Betablockerare minskar hjärtmuskulaturens behov av syre och sänker hjärtfrekvensen. Betablockerare verkar förebyggande mot kärlkramp. Som alternativ till betablockerare kan man använda en typ av mediciner som kallas kalciumantagonister. De sistnämnda gör att kärlen vidgas i hjärtat och även i övriga kroppen. Ett exempel på en kalciumantagonist är amlodipin. Betablockerare och kalciumantagonister kan kombineras. 
• I andra hand kan långverkande kärlvidgande läkemedel användas. Läkemedlet isosorbidmononitrat används mest. Läkemedlet gör att kranskärlen vidgar vilket gör att risken för syrebrist minskar. Problemet med långverkande kärlvidgande är att det ofta uppstår tolerans. Det innebär att effekten avtar med tiden. Ofta behöver man sänka eller sätta ut läkemedlet för att kunna få god effekt igen. 

Läkemedel som minskar risken för framtida kärlsjukdomar i hjärtat

• Acetylsalicylsyra rekommenderas till alla som har kärlkramp. Det minskar risken att utveckla hjärtinfarkt genom att minska att blodplättarnas förmåga att klumpa ihop sig. 
• Kolesterolsänkande mediciner (statiner) rekommenderas också till de allra flesta med kärlkramp. De minskar risken att utveckla hjärtinfarkt genom att bromsa utvecklingen av åderförfettning (ateroskleros).
• Behandling av högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes/prediabetes:
  • Ett blodtryck på maximalt 140/90 mmHg bör eftersträvas
  • En viss fraktion av kolesterol, LDL-kolesterol, bör ligger under 1,4 % och minst 50 % av det värdet man hade innan man började med blodfettsänkande läkemedel
  • Vid diabetes rekommenderas insättning av läkemedel för att se till att man har normala glukosvärden i blodet

Kirurgi

Om man inte får symtomen under kontroll med läkemedel och/eller har en mycket hög risk för skador i hjärtat till följd av förträngningarna kan man överväga en operation.

Det finns två vanliga kirurgiska metoder:

• PCI-teknik innebär att man sticker in en tunn slang (kateter) i ett blodkärl i ljumsken eller på handleden. Katetern förs sedan upp till hjärtats blodkärl (kranskärlen). En ballong i änden av slangen blåses upp när den är inne i det trånga partiet. På detta sätt kan man utvidga trånga blodkärl. Det är också vanligt att sätta in en "armering" (stent) i blodkärlet för att hålla det öppet.
• Vid en så kallad bypassoperation använder man ett blodkärl från benet eller en ytlig åder i bröstkorgen för att skapa en ny väg för blodet förbi det trånga stället. Det är ett större ingrepp som kräver att patienten sövs ned och att man öppnar bröstkorgen.

Hjärtspecialisterna bedömer och ger individuella råd om vilken behandlingsform som är bäst i det enskilda fallet.

Prognos

Man har sett att optimal behandling med anpassning av ohälsosamma levnadsvanor och läkemedelsbehandling har gör att prognosen blir betydligt bättre på både kort och lång sikt. Kirurgi är oftast inte bättre än läkemedelsbehandling. 

Den vanligaste och allvarligaste komplikationen till kärlkramp är hjärtinfarkt och plötsligt dödsfall till följd av hjärtstillestånd. Risken är högre med instabil kärlkramp än med stabil kärlkramp. Man har sett att optimal behandling gör att risken minskar avsevärt.

Uppföljning vid kärlkramp

Vid stabil kärlkramp är det vanligt att gå på regelbundna kontroller (till exempel 1–2 gånger per år). Målet med uppföljningen är för att bedöma hur bra behandlingen fungerar och för att se om man kan göra ytterligare åtgärder för att minska risken för sjukdomar i hjärta och kärl i framtiden. Om man upplever att anfallen kommer oftare, besvären blir mer uttalade eller att det krävs mindre ansträngning för att utlösa anfall är det ofta en indikation på att ytterligare utredning och behandling behövs.

Kontrollerna utgörs av samtal om symtomen och sjukdomstecken för att bedöma om tillståndet har förvärrats, eller om riskfaktorerna har ändrats. Kroppsundersökningen går ut på att lyssna på hjärtat, kontrollera hjärtfrekvensen, mäta blodtryck, vikt och längd och ibland känna/lyssna på pulsådrorna i hals och/eller fot. Om man tror att tillståndet har förändrats kan man ta ett nytt ett EKG för att jämföra med tidigare EKG.

En regelbunden mätning av kolesterolvärden, glukosvärden i blodet, njurfunktionen och bedömning av ett urinprov görs för se om de kända riskfaktorerna är välbehandlade.

En sammanlagd bedömning av alla dessa faktorer ger grunden för att bedöma om behandlingsupplägget behöver ändras. Ibland behövs en remiss för ytterligare undersökningar och/eller en remiss till en hjärtspecialist.

Mer om kärlkramp

Övrigt