Instabil kärlkramp

Vad är instabil kärlkramp?

Kärlen som ska förse hjärtat med syre, kranskärlen, kan med åren bli trängre på grund av avlagringar på insidan av blodkärlen (ateroskleros). Detta betyder att mindre mängd blod med syre och näring kan strömma genom blodkärlen. I vila, eller när vi inte anstränger oss särskilt mycket, är detta inget större problem. Men när vi anstränger oss mycket kan blodflödet bli för litet för att hjärtat ska få tillräckligt med syre och näring. Det behöver dock inte betyda att hela hjärtat lider av syrebrist eller ischemi.

Angina pectoris, kärlkramp, är bröstsmärtor (bröstobehag) som beror på minskad blodförsörjning till hjärtmuskeln. Vid förträngningar i blodkärlen i hjärtat utlöses bröstsmärtorna av ansträngande situationer för kroppen, såsom fysisk aktivitet eller kyla. När den utlösande faktorn tas bort försvinner bröstsmärtorna snabbt. Man talar då om stabil kärlkramp. När kärlkramp kommer när kroppen är i vila eller vid fysisk aktivitet som inte i vanliga fall utlöser kärlkramp talar man om instabil kärlkramp.

Instabil kärlkramp går i regel inte att skilja från en hjärtinfarkt i början eftersom symtomen är likadana. Vid en hjärtinfarkt blockeras blodtillförseln helt till en del av hjärtat. Denna del av hjärtmuskeln dör och ersätts med bindväv som saknar förmågan att dra ihop sig. Vid instabil kärlkramp uppstår ingen skada på hjärtat.

Symtom och tecken

Syrebrist i hjärtat kan leda till olika symtom varav bröstsmärtor är det mest specifika symtomet. Bröstsmärtorna beskrivs ofta som tryckande, sammandragande eller som en tyngdkänsla. Smärtorna känns ofta bakom bröstbenet eller i större delar av bröstkorgen och kan stråla ut till halsen, vänster arm och nedre käke. En mer huggande smärta i en mindre del av bröstkorgen hör i regel inte ihop med syrebrist i hjärtat. Likaså är risken för att smärtor beror på syrebrist i hjärtat mindre om man är tydligt öm över bröstkorgen när man trycker på den. 

Andra symtom såsom illamående och kräkningar förekommer. Man kan svettas och vara blek. Ovanliga symtom kan vara plötsliga svårigheter att andas, plötslig uttalad trötthet eller minskad prestationsförmåga. Ibland märks en hög hjärtfrekvens. Ett mer allvarligt symtom är lågt blodtryck och svimning.

Det går inte att bedöma om lättutlösta eller kvarstående bröstsmärtor som misstänks bero på syrebrist i hjärtat beror på instabil kärlkramp eller hjärtinfarkt. Tillståndet kallas  för ett akut koronart syndrom tills man vet mer om orsaken.

Orsak

Eftersom hjärtat är en stor muskel som arbetar hela tiden behöver det kontinuerlig tillförsel av syre och näring. Detta sker via hjärtats egna blodförsörjning som kallas för kranskärl eller koronarartärer. Från den första delen av kroppspulsådern avgrenas två kranskärl (höger och vänster koronarartär) som löper på utsidan av hjärtmuskeln. Kranskärlen delar sig efter hand i allt mindre grenar som försörjer alla delar av hjärtat med blod.

När vi anstränger oss måste hjärtat pumpa kraftigare och snabbare för att få ut tillräckligt med blod till musklerna och övriga organ i kroppen. För att klara detta behöver hjärtat mer näring och syre vilket kräver att blodförsörjningen till själva hjärtmuskeln ökar. Ett friskt hjärta kan öka blodflödet till kranskärlen till det niodubbla jämfört med när kroppen är i vila.

Till följd av åderförkalkning/åderförfettning kan kranskärlen bli så trånga att syretillförseln är för låg för att hjärtmuskeln kan fungera normalt. När vävnaden i hjärtat utsätts för syrebrist uppstår smärta. Ibland uppstår små skador på insidan av kärlets trånga plats. Blodplättar samlas för att försöka läka skadan och bildar en blodpropp. Den kan i sin tur täppa till kärlet vilket leder till att syretillförseln blir ännu sämre eller upphör helt. Om kärlet är så trångt att smärtor uppstår i vila eller vid minimal ansträngning men det samtidigt inte finns några tecken på skada på muskeln, talas om instabil kärlkramp. Om man däremot ser att hjärtat har skadats talar man om en hjärtinfarkt. Instabil kärlkramp kan ses som ett förstadium till hjärtinfarkt. 

Diagnos

Vid akuta bröstsmärtor som misstänks bero på syrebrist i hjärtat ska man omedelbart ta kontakt med sjukvården. Utredningen görs i regel på ett akutsjukhus med beredskap för livshotande komplikationer. 

Det första steget i den diagnostiska utredningen är att klarlägga om bröstsmärtorna beror på en kranskärlssjukdom eller på något annat, mindre allvarligt tillstånd. Det finns ett flertal hjärtsjukdomar och sjukdomar i lungor, muskler och mage som kan ge bröstsmärtor. 

Utredningen av akut koronart syndrom kräver en noggrann redogörelse för sjukdomshistorien, fysisk undersökning, EKG och som regel blodprov för att mäta mängden av vissa ämnen som utsöndras vid hjärtinfarkt – så kallade kardiella troponiner.

Med hjälp av EKG och troponinnivåerna kan man bedöma om det rör sig om bröstsmärtor på grund av syrebrist i hjärtat eller inte, och vilken form i så fall. Om troponinnivåerna är normala har hjärtat inte skadats och man talar då om instabil kärlkramp.

I vissa fall är det aktuellt att ta bilder av kranskärlen genom kranskärlsröntgen. Man sprutar då lite kontrast i kranskärlen genom en tunn slang som förs in i hjärtat genom en öppning i ljumsken. Med hjälp av tekniken får man en snabb överblick över vilka kärl som är påverkade. Behovet av en sådan undersökning och hur fort det ska göras bedöms utifrån personens riskprofil. Riskprofilen beror på bland annat EKG-förändringar, förhöjda troponinnivåer, blodtryck, hjärtfrekvens och ålder. 

Behandling

Målet med behandlingen är att lindra besvären och förbättra cirkulationen i kranskärlen. Innan man kommer till akutsjukhuset kan behandling med aspirin (acetylsalicylsyra) ges. Morfin kan användas som smärtstillande och spray eller tabletter med kärlvidgande läkemedel kan minska syrebristen. Vid låg syresättning i blodet kan syrgasbehandling ges. Illamående och ångest kan behandlas med läkemedel. 

På sjukhuset ges ytterligare läkemedel när man misstänker instabil angina pectoris. Det handlar framför allt om läkemedel som gör blodet tunnare. Läkare på sjukhus kommer att bedöma om man behöver utvidga det eller de kranskärl som är förträngda. Ingreppet kallas perkutan koronarintervention (PCI). Andra beteckningar är hjärtkateterisering eller koronarangioplastik. 

Vid PCI förs en kateter in i det trånga blodkärlet, kärlet utvidgas och i de flesta fall sätter man in en stent. En stent är en typ av armering som ska förebygga att blodkärlet stängs igen. Andra gånger kan det bli nödvändigt med en öppen hjärtoperation där man syr in ett nytt blodkärl förbi det eller de kärl som är förträngda (bypassoperation). Ju högre läkarna bedömer din risk för allvarlig sjukdom och förlopp, desto bättre är det att utföra PCI. 

Förebyggande behandling

När man har haft instabil kärlkramp är det viktigt att se till att man inte utvecklar en hjärtinfarkt eller andra sjukdomar i hjärta och kärl i framtiden. Rekommenderad behandling består av aspirin (acetylsalicylsyra), behandling med blodfettsänkande (statiner) och läkemedel som minskar hjärtfrekvensen. Behandling av högt blodtryck är ett viktigt mål. Läkemedelsbehandlingen med blodförtunnande och blodfettsänkande ska i regel fortsätta livet ut. 

Förändringar i levnadsvanor kan också behövas. Frihet från tobak och högst måttlig alkoholkonsumtion rekommenderas. Koståtgärder kan behövas. Dessutom har man sett att regelbunden motion och minskat stillasittande har en förebyggande effekt på hjärt-kärlsjukdomar.  

Prognos

Instabil kärlkramp leder inte till skada i hjärtat och har därmed en betydligt bättre prognos än en hjärtinfarkt. Dödligheten inom sex månader från diagnosen är mycket låg. Prognosen är sämst för de som på grund av andra sjukdomar eller hög ålder inte kan behandlas med läkemedel eller kirurgi.  

Genom förebyggande behandling kan risken för framtida sjukdomar i hjärta och kärl minskas avsevärt.