Förmaksflimmer och förmaksfladder

Vad är förmaksflimmer och förmaksfladder?

Hjärtat är en muskel i ständigt arbete med att pumpa runt blod i kroppen för att ge alla organ livsviktigt syre. Hjärtat består av fyra rum, två förmak och två kamrar. De två förmaken pumpar blodet in i kamrarna och "laddar" dem. De två kamrarna pumpar därefter ut blodet till lungorna (från höger kammare) och resten av kroppen (via vänster kammare).

Sammandragningen av hjärtmuskeln sker normalt regelbundet, detta som en konsekvens av regelbundna impulser i hjärtats elektriska ledningssystem. De elektriska impulserna i detta system utlöses i ett område i höger förmak, den så kallade sinusknutan. Därifrån breder impulserna ut sig över hjärtat till vänster förmak och, via den så kallade AV-knutan, genom ledningssystemet nedåt till båda kamrarna (ventriklarna).

Hjärtmuskulaturen reagerar på dessa impulser genom att dra ihop sig och blodet pressas då ut i pulsådrorna till lungorna och till övriga kroppens blodkärl. Förmaken drar ihop sig först och kamrarna något senare. Normalt leder en sammandragning i förmaket till en sammandragning i kammaren.

Vid vissa sjukdomar och andra störningar i regleringen av hjärtrytmen kan det uppstå rytmrubbningar som får hjärtat att "slå" på ett helt annat sätt än det normala. Vid förmaksflimmer har hjärtats signalsystem kommit i oordning och impulserna i förmaket utlöses oregelbundet och ofta mycket snabbare än normalt. Det leder till att förmak och kammare får olika rytm. Förmaken hinner då varken fyllas med eller tömmas effektivt på blod mellan sammandragningarna. Förmaksfladder beror på ungefär samma sjukdomsmekanism. Vid förmaksfladder finns det en elektrisk återkopplingskrets (som kortslutning), vilket gör att den elektriska signalen går runt i hjärtat. Det uppstår då en mycket snabb och ganska jämn rytm.

Effekterna av allt detta kan bli att hjärtat får sämre förmåga att pumpa runt blodet vilket är en av anledningarna till hjärtsvikt. En försämrad cirkulation i hjärtats förmak kan också leda till att det bildas blodproppar.

Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen (arytmin). Förmaksfladder är mer sällsynt. Förekomsten uppskattas till ungefär 3–4 % av befolkningen. Förmaksflimmer är sällsynt före 60-årsåldern. Eftersom hög ålder är en av riskfaktorerna ökar prevalensen och är 6 % i åldersgruppen 65-74 år, 12 % i åldrarna 75-84 år samt 16 % i åldrarna däröver.

Symtom

Ibland leder inte förmaksflimmer till besvär alls, särskilt om det bara kommer ibland (så kallat paroxysmalt förmaksflimmer). Om förmaksflimmer och -fladder finns längre tid märks oftast inga andra symtom än hjärtklappning då hjärtat slår fler slag än vanligt och pulsen känns ojämn och snabb. Ibland kan man ha andra symtom som andningsbesvär, bröstsmärtor, sämre kondition, trötthet, svimning och yrsel.

Tillståndet är ofta mest besvärande när rytmrubbningarna börjar. En del kan med tiden märka att symtomen "slår av eller på". En del personer har attacker med symtom som kan vara i timmar eller dagar. Detta medan andra inte ens känner av sina attacker. Har man haft hjärtsjukdomen länge blir symtomen ofta mindre tydliga.

Orsak

Hos så många som mellan 20 och 30 procent hittas ingen orsak till förmaksflimmer eller förmaksfladder. Men flera faktorer kan bidra till att man kan vara speciellt utsatt för att utveckla sjukdomen. Ofta finns en underliggande hjärtsjukdom men ålder liksom fetma, alkohol och lungsjukdom kan också påverka.

Några vanliga orsaker är:

• Hjärtsjukdom på grund av högt blodtryck
• Kärlkramp (angina pectoris) eller hjärtinfarkt
• Hög ämnesomsättning (hypertyreos)
• Hjärtsvikt och andra hjärtsjukdomar
• Dåliga hjärtklaffar
• Alkoholism
• Kroniska lungsjukdomar
• Rökning
• Diabetes
• Övervikt
• Njursvikt

Diagnos

När läkaren misstänker att det kan föreligga förmaksflimmer eller förmaksfladder så beställer den ofta en EKG-undersökning för att kunna ställa diagnosen. Man får då plattor med elektroder klistrade på bröstet, armar och ben så att hjärtmuskelns elektriska impulser kan mätas.

När läkaren väl vet att det handlar om förmaksflimmer eller förmaksfladder får man ofta frågor om tidigare sjukdomar, läkemedel, ärftlighet och tidigare problem från hjärtat såsom bröstsmärtor eller hjärtklappning. Det är också viktigt att kartlägga levnadsvanor som exempelvis hur mycket man motionerar, dricker kaffe och alkohol samt om man röker eller snusar. Det är också viktigt att veta om det är något särskilt som utlöser hjärtrytmrubbningen. 

Genom en allmän kroppsundersökning och blodprover förvissar sig läkaren om att man inte har andra underliggande sjukdomar som kan utlösa förmaksflimmer eller -fladder. Att mäta blodtrycket samt känna på pulsen brukar ingå i den undersökningen liksom att med stetoskop lyssna efter lungornas ljud samt eventuella blåsljud från hjärtat. I de flesta fall beställs också en ultraljudsundersökning av hjärtat för att se hur hjärtmuskeln och klaffarna fungerar.

En del personer kan behöva utredas mer omfattande för att få diagnosen eller rätt behandling. En undersökning med långtids-EKG vilket innebär att man under 24 timmar registrerar hjärtats aktivitet med sladdar klistrade på bröstkorgen kan vara ett sätt att upptäcka rytmrubbningen. Sladdarna är kopplade till en mätare som man får ta med sig hem. Registreringen av hjärtats rytm analyseras sedan för att få mer säker diagnos.

Det kan också vara aktuellt att göra ett arbetsprov. Det innebär att man ser hjärtmuskeln under arbete, exempelvis medan man cyklar på en testcykel.

Behandling

Förmaksflimmer och förmaksfladder behandlas ofta på samma sätt även om enstaka undantag förekommer. Risken för stroke är lika stor vid fladder som vid flimmer. Om det förekommer någon underliggande hjärtsjukdom eller infektion behandlas den först.

Det är bra att få en diagnos tidigt för att behandlingen ska bli så bra som möjligt. Därför bör man läkare redan första gången som symtom uppstår. Om man ska ha någon medicin och vilken i så fall avgörs av antalet attacker och längden på dessa.

Den oregelbundna hjärtrytmen som kännetecknar förmaksflimmer kan komma i form av korta attacker och kallas på fackspråk för paroxysmalt förmaksflimmer. Om man har flimmer hela tiden kallas det för persisterande eller permanent förmaksflimmer. Beroende på hur svåra besvär man har och hur länge ges olika slags behandling. Eftersom förmaksflimmer kan ge ökad risk för att det bildas blodproppar i hjärat, behöver de flesta som har persisterande eller permanent förmaksflimmer blodproppshämmande läkemedel, ofta hela livet.

Ofta går attackerna av förmaksflimmer över av sig själv. Ibland kan det dock krävas att man behandlar den snabba hjärtfrekvensen eller försöker få en normal hjärtrytm.

Det finns olika läkemedel som man kan få vid förmaksflimmer. Vilket eller vilka av dessa läkemedel läkaren väljer beror bland annat på om man har andra sjukdomar, som till exempel hjärtsvikt, astma eller KOL. De vanliga läkemedelsgrupperna som används är:

• Betablockerare
• Rytmstabiliserande (antiarytmika)
• Kalciumflödeshämmare
• Digitalis
• Blodproppshämmare

För att få ner hjärtfrekvensen används ofta betablockerare, digitalis och kalciumflödeshämmare.

Ibland, när man har tydliga symtom trots att man har försökt att sänka hjärtfrekvensen, kan man försöka att återfå en normal hjärtrytm. Det vanligaste sättet är med så kallad elbehandling (elkonvertering). Det innebär att man blir sövd och får en elstöt genom bröstkorgen. Vid planerad elbehandling måste man ta blodförtunnande medel i minst tre veckor före behandlingen och fyra veckor efter.

Återfall är vanligt både vid behandling med läkemedel och vid elbehandling och hos de flesta patienter blir förmaksflimret med tiden permanent.

Syftet med all behandling är att minska symtomen och minska risken för bildandet av blodproppar med efterföljande stroke. Läkaren använder en viss metod för att bedöma om man gynnas av behandling med blodförtunnande läkemedel. Effekten blir större när andra riskfaktorer föreligger (ålder över 65 år, diabetes, hjärtsvikt, högt blodtryck eller perifer artärsjukdom eller har haft en TIA/stroke). Man kan då blir rekommenderad att ta blodförtunnande behandling på grund av risken för blodpropp.

Eventuella andra och bakomliggande sjukdomar behandlas på sedvanligt sätt. 

Ablationsbehandling är en ny metod för behandling av förmaksflimmer. Med hjälp av elektroder som förs in genom ett blodkärl kan man lokalisera de onormala elektriska vägarna i hjärtat och förstöra dessa. Behandlingen är effektiv men resurskrävande. Metoden används framför allt när läkemedel är ineffektiva eller ger biverkningar.

Vid vissa typer av förmaksfladder kan man överväga att kirurgiskt förstöra den elektriska återkopplingskretsen.

Prognos

Förmaksflimmer kan komma och gå en period, men kan också vara bestående (permanent). Inte sällan försvinner förmaksflimmer spontant. 

En snabb hjärtrytm är påfrestande för hjärtat och kan leda till bland annat hjärtsvikt. En annan risk med förmaksflimmer och förmaksfladder är att det kan bildas blodproppar som kan fara iväg ut i kroppen, även till hjärnan.

Om man har förmaksflimmer eller förmaksfladder är sannolikheten att det leder till stroke högre än hos övrigt friska. Hög ålder, samtidig diabetes eller högt blodtryck, hjärtsvikt, tidigare TIA/stroke eller perifer artärsjukdom ökar dock sannolikheten.