Missfall

Vad är missfall?

Missfall är en graviditet som avbryts av sig själv före utgången av den 22:a graviditetsveckan eller när fostret väger mindre än 500 g. Missfall kan också kallas för spontanabort.

Missfall kan delas in i tidiga missfall, som sker före 12 fullgångna graviditetsveckor, och sena missfall, som sker från och med den 13:e av graviditetsveckan.

Upprepade missfall, eller habituell abort, är tre eller flera missfall i följd före den 20:e graviditetsveckan med samma partner. Internationellt finns olika definitioner av vad som räknas som upprepade missfall.

Hotande missfall är ett begrepp som inte är klart definierat och som inte används så mycket längre. Tillståndet kallas snarare blödning under graviditeten och innefattar onormal blödning från slidan före 22:a graviditetsveckan med fynd av stängd livmodertapp och levande foster. Sådan blödning kan ha olika orsaker. Vissa kan, förutom blödningar, ha lite smärta i nedre delen av magen. Missfall är den vanligaste orsaken till onormal blödning under den första delen av graviditeten. Små, kortvariga blödningar utan smärta under de första 12 veckorna av graviditeten kan vara normala och helt ofarliga.

Förekomst

Ungefär 20 procent av alla gravida kvinnor får blödningar före den 20:e graviditetsveckan, och missfall inträffar i cirka 12–13 procent av alla graviditeter som har bekräftats genom graviditetstest. Missfall är vanligast under graviditetens första veckor och andelen missfall minskar med ökande graviditetslängd.

Mammans ålder har stor betydelse för risken för missfall. En skandinavisk studie fann följande risk för missfall i olika åldersgrupper:

• 25–29 år: 10 procent
• 20–24: 11 procent
• 35–39: 17 procent
• 40–44 år: 33 procent
• 45 år eller äldre: 57 procent

Symtom

Symtom vid missfall är oprovocerad vaginal blödning, vanligtvis i kombination med smärta i nedre delen av magen. Symtomen kan variera, bland annat beroende på om det är ett tidigt eller sent, respektive komplett eller inkomplett missfall. Allt från få eller inga symtom till dramatiskt förlopp med kraftiga blödningar och smärtor förekommer. De vanligaste är smärtor och blödningar som vid kraftig menstruation. Smärtan kan komma och gå eller vara konstant, sitta i magen, bäckenet eller ryggen. Rester av graviditeten kan ofta ses som klumpar och slemhinnerester i blödningen.

Vid komplett missfall avtar ofta blödningen snabbt och graviditetssymtomen försvinner.

Orsak

Man tror att i åtta av tio missfall under första trimestern har fostret en kromosomavvikelse. Missfall kan alltså i många fall ses som naturens eget sätt att förhindra att foster som inte har någon chans att överleva föds.

Omständigheter som ökar risken för missfall är att mamman är över 35 år, flerbördsgraviditet (tvillingar, trillingar etc), hög konsumtion av alkohol och/eller tobak, fetma eller undervikt och sjukdom hos mamman som diabetes, hypotyreos och systemisk lupus erythematosus (SLE). Tidigare behandling för livmoderhalscancer eller medfödda missbildningar i livmodern är i vissa fall orsak till missfall. Även kronisk infektion i livmoderns slemhinna kan förmodligen orsaka missfall.

Diagnos

Om det inte tagits ett graviditetstest tidigare ska graviditeten bekräftas med ett test. För att avgöra om ett missfall pågår eller om graviditeten är avslutad görs en bedömning av både symtom, sjukdomshistoria, eventuellt gynekologisk undersökning, ultraljud och/eller blodprov.

Efter ett okomplicerat tidigt missfall hos en kvinna med avtagande eller avslutad blödning, som inte har magsmärtor och är i gott allmäntillstånd, behövs inte alltid gynekologiska eller andra tilläggsundersökningar. Läkaren eller barnmorskan bedömer behovet individuellt.

Vid misstanke om komplikationer, till exempel vid akuta magsmärtor, större blödningar, påverkat eller dåligt allmäntillstånd eller om det är oklart om det är ett okomplicerat förlopp, ska akut undersökning göras och eventuellt behandling inledas.

Vid en gynekologisk undersökning tittar läkaren eller barnmorskan efter graviditetsrester i slidan eller i livmodertappen och det görs en bedömning om livmodertappen är stängd eller öppen. Om livmodertappen är öppen och det finns graviditetsrester tyder det på ett pågående missfall. Då görs också en bedömning om det finns förhållanden som kan leda till komplikationer i samband med missfallet.

Mätning av mängden av graviditetshormonet hCG i blodet kan ge viktig ytterligare information. Detta hormon produceras i moderkakan och kan upptäckas i mammans blod några dagar efter att ägget har befruktats. Under en normal graviditet fördubblas nivån av hCG i mammans blod inom cirka 48 timmar och når en topp runt den 11:e graviditetsveckan. Vid ett komplett missfall sjunker hCG kraftigt inom ett par dagar. Blodprovet ger dock inte alltid säkra svar, bara ett negativt hCG (det vill säga att hCG-hormonet inte upptäcks i blodprovet) kan säkert utesluta graviditet.

Om graviditeten har varat mer än sex till sju veckor kan en ultraljudsundersökning klargöra om fostret fortfarande är kvar i livmodern och lever.

Behandling av missfall

Det går inte att stoppa ett pågående missfall, vare sig med sängläge eller läkemedel. Vid missfall före åtta avslutade graviditetsveckor ges sällan någon annan behandling än stöd och information. Ibland behövs dock akuta åtgärder, exempelvis vid misstanke om utomkvedshavandeskap (extrauterin graviditet), svår blödning eller infektion.

Om fostret är dött och blödningen fortsätter finns det fortfarande graviditetsrester i livmodern. Detta kallas inkomplett missfall. I sådana fall, om buksmärtor och blödningar är lindriga, rekommenderas att man väntar en till två veckor för att se om symtomen försvinner.

Om missfallet trots väntan fortfarande är inkomplett måste graviditetsresterna tas ut, antingen med hjälp av läkemedel eller genom att de sugs ut. En vaginaltablett som förs in i slidan med läkemedlet misoprostol kan hjälpa till att tömma livmodern på graviditetsrester. Detta är förstahandsvalet för läkemedelsbehandling av missfall. Utsugning av graviditetsrester från livmodern är aktuellt bland annat när snabb behandling är viktig.

Det är viktigt att få bort alla rester av graviditeten från livmodern. Kvarvarande rester kan leda till långvarig blödning. Obehandlade kan rester efter graviditeten påverka kroppens koagulationssystem och leda till ett allvarligt tillstånd med blödningar och blodproppar som kallas för disseminerad intravasal koagulation (DIC). Genom att ta bort graviditetsrester inne i livmodern minskar också risken för infektioner.

Anti-D-gammaglobulin ges, om mamman är Rh-negativ och får kirurgisk behandling (exempelvis utsugning) för missfall eller har missfall efter 12:e graviditetsvecka. På detta sätt undviks att moderns immunsystem i senare graviditeter bildar antikroppar som kan angripa blodkropparna hos det nya fostret.

När bör man söka vård?

Vid missfall före åttonde graviditetsveckan är det vanligt att vänta några dagar och se vad som händer. Missfall tidigt i graviditeten ger ofta inte så mycket fysiska besvär och leder sällan till komplikationer. Ibland kan mamman själv med rimlig säkerhet fastställa att ett missfall pågår eller har inträffat. Vid tveksamhet eller frågor ska man kontakta vården. 

I vissa situationer bör man inte vänta med att kontakta sjukvården. Detta gäller vid misstänkt utomkvedshavandeskap, misstänkt missfall efter åttonde graviditetsveckan om inte smärta och blödningar endast är lindriga, och misstänkt inkomplett missfall.

Efter ett missfall är blödningar i upp till två till tre veckor vanligt. Blödningen fortsätter så länge det finns graviditetsrester i livmodern. Hos cirka åtta av tio kvinnor som får missfall under första trimestern upphör blödningen inom två veckor. Ljusa blödningar eller mörka flytningar kan pågå i flera veckor. Vid långvarig blödning som är kraftig eller tilltagande, svår smärta, illaluktande flytningar, feber eller andra tecken på infektion bör man kontakta läkare.

För att vara säker på att det inte finns några graviditetsrester kvar i kroppen kan man ta ett graviditetstest hemma efter tre till fyra veckor. Om testet är positivt ska man kontakta läkare eller barnmorska.

Prognos

Vid onormal blödning i den första delen av graviditeten är sannolikheten att graviditeten fortsätter över 90 procent om ultraljudet visar ett levande foster.

Efterföljande graviditeter efter ett missfall går bra i de allra flesta fall. Risken för ett nytt missfall är inte större om man snabbt blir gravid igen jämfört med om man väntar några månader med att bli gravid. Man bör dock vänta lite med att bli gravid igen om det uppstått en infektion i samband med missfallet.

Vid tre eller flera efterföljande missfall med samma partner (habituell abort) rekommenderas utredning för att försöka hitta orsaken. 

Att förlora ett foster kan vara svårt. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att detta är en väldigt vanlig och på många sätt normal händelse, som många upplever. Prata gärna med familj, vänner eller vårdpersonal om vad du går igenom. Det är inte osannolikt att någon i familjen eller en vän har gått igenom samma sak. Vi reagerar olika på saker, både små och stora reaktioner är normala.