Diabetes under graviditeten

Vad är diabetes under graviditeten?

Diabetes mellitus definieras som ett tillstånd av varaktigt högt blodsocker som beror på bristande produktion och/eller verkan av insulin. Insulin är ett hormon som bidrar till att hålla blodsockervärdena på rätt nivå. Graviditetsdiabetes uppstår på grund av graviditetens effekter på kroppen.

• Vid typ 1-diabetes krävs insulintillförsel utifrån eftersom kroppen inte kan producera insulin.
• Typ 2-diabetes behandlas i första hand med sunda kost- och motionsvanor och eventuellt blodsockersänkande läkemedel. I ett senare skede krävs ofta behandling med insulin.

Cirka 2 procent av alla gravida utvecklar graviditetsdiabetes. Det totala antalet gravida med diabetes är i stigande vilket främst kan förklaras av den ökade förekomsten av typ 2-diabetes.

Symtom

Graviditetsdiabetes går oftast obemärkt förbi utan några uppenbara symtom. Det krävs därför någon form av test för att upptäcka att man har graviditetsdiabetes.

Orsak

Typ 1-diabetes orsakas av att immunförsvaret förstör de celler i bukspottkörteln som producerar insulin. Typ 2-diabetes beror på att kroppen producerar för lite insulin i förhållande till behovet och att insulinet har dålig effekt.

När en kvinna är gravid blir kroppen mindre känslig för insulin, vilket gör att insulinbehovet ökar. Om kroppen inte kan producera tillräckligt med insulin är resultatet att blodsockervärdena stiger och ligger på en för hög nivå. Man talar då om graviditetsdiabetes. Vissa faktorer ökar risken för att utveckla graviditetsdiabetes. Detta gäller bland annat förekomst av typ 1- och typ 2-diabetes hos föräldrar eller syskon, övervikt och fetma, eller tidigare graviditetsdiabetes. Graviditetsdiabetes förekommer oftare hos kvinnor från länder utanför Europa.

Diagnos

Diagnosen graviditetsdiabetes ställs med hjälp av en sockerbelastning, ett så kallat glukosbelastningstest. Testet innebär att man får dricka en sockerlösning innehållande 75 gram glukos och att blodsockerhalten mäts vid ett bestämt antal tidpunkter under testet. Om blodsockret ligger utanför fastställda gränser har man graviditetsdiabetes.

Tillvägagångssättet, vem som erbjuds glukosbelastningstestet, kan skilja sig åt. Ett alternativ är att erbjuda gravida med förhöjd risk för graviditetsdiabetes testet, eller om slumpmässigt tagna blodsockervärden ett antal gånger under graviditeten har överskridit en viss gräns. Exempel på riskfaktorer är:

• Att man har haft graviditetsdiabetes tidigare.
• Att man tidigare fött ett stort barn.
• Att man har en bodymassindex (BMI) över vissa gränser. 
• Att man har någon nära släkting med diabetes.

Ett annat alternativ är att erbjuda alla gravida testet. 

Förhöjda sockervärden i urinen förekommer ofta hos gravida, utan att de har diabetes. Det beror på att blodsockertröskeln för njurarna som släpper ut socker i urinen sänks under graviditeten. Ett urinprov är därför inte ett bra test för att bedöma om risk för graviditetsdiabetes föreligger.

Behandling

Behandlingen syftar till att göra blodsockernivåerna normala. Att själv mäta sitt blodsocker är den viktigaste åtgärden för att bestämma lämplig behandling och rätt dosering av eventuella läkemedel. Blodsockervärden mellan 4 och 8 mmol/L under hela dygnet eftersträvas. Man bör inta multivitamin- och folsyratillskott från den tidpunkt då man planerar att bli gravid fram till och med graviditetsvecka tolv. Detta minskar risken för diabetesrelaterade missbildningar och neuralrörsdefekter hos barnet.

Grundläggande för alla former av diabetes under graviditet är:

• Anpassad kost.
• Daglig fysisk aktivitet.
• Att avstå från tobaksbruk. 

Eftersom fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten minskar samtidigt insulinbehovet. Tobaksbruk försämrar insulinkänsligheten och ökar risken för komplikationer hos såväl moder som barn. Tobaksbruk är därför inte lämpligt vid diabetes och framför allt inte under graviditet.

• Kvinnor med typ 1-diabetes kan fortsätta med sin tidigare behandling. Kvinnor med typ 2-diabetes kan fortsätta med metformin (antidiabetiskt läkemedel) medan all annan behandling ersätts med insulin.
• Flertalet kvinnor med graviditetsdiabetes kan uppnå tillfredsställande blodsockerkontroll genom förändrade levnadsvanor medan i princip alla med typ 2-diabetes behöver tillägg av läkemedel.
• Hos kvinnor med övervikt/fetma kan metformin övervägas som startbehandling när behandling med kost och motion inte ger tillräckligt resultat. I senare skede kan tilläggsbehandling med insulin bli aktuellt.
• Insulinbehandling är förstahandsval för de kvinnor som inte är överviktiga/feta eller av annan anledning inte är aktuella för metformin.

Prognos

Flertalet kvinnor med graviditetsdiabetes har ett normalt graviditetsförlopp och graviditeten kan oftast fortsätta fram till fullgången graviditet. Vid typ 1- och typ 2-diabetes är risken för komplikationer mot slutet av graviditeten förhållandevis högre och det kan då bli aktuellt att sätta igång förlossningen.

Typ 1- och 2-diabetes är bestående sjukdomar. Graviditetsdiabetes försvinner vanligen efter förlossningen men upp till 50 procent av alla kvinnor med graviditetsdiabetes utvecklar diabetes inom en 10-årsperiod efter förlossningen (främst typ 2-diabetes).

Därför är det viktigt att:

• Komma tillbaka till normal vikt efter graviditeten.
• Att upprätthålla en sund livsstil.
• Att regelbundet ägna sig åt fysisk aktivitet.

Eftersom barn till kvinnor med diabetes under graviditeten har en ökad risk att utveckla övervikt och diabetes senare i livet är det viktigt att engagera hela familjen i sunda levnadsvanor.

Komplikationer

Diabetes under graviditeten kan orsaka problem hos både mor och barn. Sockret passerar lätt moderkakan. När blodsockret är högt hos modern blir det också högt hos fostret. Höga blodsockervärden tidigt i graviditeten innebär ökad risk för missbildningar hos fostret. Vid graviditetsdiabetes har blodsockervärdena oftast varit normala tidigt i graviditeten och risken för missbildningar är väldigt liten.

Det finns ett samband mellan hur mycket sockervärdena är förhöjda och risken för missbildningar. Hos kvinnor med känd diabetes finns data som tyder på att risken för att föda barn med missbildningar ökar till det dubbla jämfört med kvinnor som inte har diabetes. Vanligast förekommande missbildningar är i:

• Hjärta
• Centrala nervsystemet
• Njurar
• Urinvägar 

Sådana missbildningar kan i många fall upptäckas med ultraljud omkring vecka 20.

Höga blodsockervärden senare under graviditeten kan leda till ökad insulinproduktion hos fostret. Eftersom insulinets effekter är att föra in socker i cellerna riskerar barnet att växa onormalt mycket. Blir barnet mycket stort kan det skadas i samband med förlossningen och fastna med skuldrorna i förlossningskanalen. Ökad insulinmängd hos fostret är också förklaringen till att barnet kan drabbas av lågt blodsocker direkt efter förlossningen.

Mer sällsynta komplikationer är syrebrist, andningssvårigheter och gulsot hos det nyfödda barnet.

Hos kvinnor med typ 1-diabetes har blödningar i ögats näthinna satts i samband med hastigt sänkta blodglukosnivåer och förhöjt blodtryck. Under senare delen av graviditeten ökar risken för stigande blodtryck och havandeskapsförgiftning. Detta gäller även för kvinnor med typ 2-diabetes och graviditetsdiabetes.