Att förlora barnet i andra trimestern

Graviditeten delas in i tre lika långa perioder: den första, andra och tredje trimestern. Missfall i andra trimestern sker i perioden från 13:e till 27:e graviditetsveckan. Det är en sällsynt händelse. Förlust av graviditet till och med 22:a veckan definieras som ett missfall, medan det efter 22:a veckan betraktas som en dödfödsel.

Hur vanligt är missfall?

De flesta missfall sker i den första trimestern och risken minskar under hela graviditeten. Totalt slutar 10–20 % av alla verifierade graviditeter och 30–40 % av alla verifierade och icke-verifierade graviditeter i missfall. Cirka 1–5 % av graviditeter går förlorade i vecka 13 till 19, medan dödfödsel/missfall förekommer hos 0,3 % av graviditeterna i vecka 20 till 27, vilket motsvarar andelen dödfödslar i tredje trimestern.

Orsak

Det är svårt att fastställa orsaken i varje enskilt fall, men skador på fostret av genetiska, kromosomavvikelser eller andra skäl är viktiga orsaker. Sammantaget räknas det med att orsaken till ett missfall förblir oförklarad i upp till hälften av fallen.

I den första trimestern är kromosomfel orsaken till minst hälften av missfallen. Det är troligt att förhållandena hos modern eller samspelet mellan moder och barn är viktigare senare i graviditeten.

Riskfaktorer hos modern är ungefär desamma under hela graviditeten. Det rör sig om förändringar i livmodern, hormonella förändringar, immunologiska faktorer, infektioner, rubbningar i kroppens koagulationssystem, dåligt kontrollerade kroniska sjukdomar som diabetes och högt blodtryck, samt svår akut sjukdom. Under den sista trimestern spelar förhållanden kring själva graviditeten in, som föreliggande moderkaka och för tidig avlossning av moderkakan.

De huvudsakliga orsakerna till missfall/dödfödsel i andra trimestern

Kromosomförändringar

Detta är en viktig förklaring till missfall i andra trimestern. Cirka 1/4 av alla missfall/dödfödslar i den andra trimestern och drygt 10 % i tredje trimestern beror på kromosomförändringar. Dessa förändringar är desamma som de som finns hos levande födda - de vanligaste är trisomi 13, 18 och 21 (Downs syndrom), Turners syndrom och könsbundna förändringar.

Anatomiska förhållanden hos moder och barn.

Flera tillstånd hos fostret/barnet ger kroppsliga (anatomiska) förändringar, till exempel neuralrörsdefekter, som predisponerar för missfall.

Hos kvinnan är förändringar i livmodern – sammanväxningar, muskelknutor, bindvävsband som delar livmodern i flera rum – viktiga orsaker till missfall i andra trimestern. Nyttan av kirurgisk korrigering av sådana förändringar är omdiskuterad, men kirurgi är enda möjliga behandling vid större fel. Dock visar forskning att kirurgisk korrigering av muskelknutor i livmodern (myom) inte förbättrar resultatet vid efterföljande graviditeter.

Försvagad livmoderhals är associerad med missfall i den andra trimestern. Livmoderhalsen ska under hela graviditeten vara stängd, det vill säga den ska inte öppna sig före den normala förlossningen. Vissa kvinnor har emellertid fel i "stängningsmekanismen" i livmoderhalsen, så att när tyngden av graviditeten når en viss nivå, så ger livmoderhalsen efter, öppnar sig, fosterhinnorna brister och det blir en för tidig födsel. Hos kvinnor som har haft upprepade episoder med insufficient livmoderhals med efterföljande missfall eller dödfödsel, kan förlossningsläkaren sy ihop livmoderhalsen (anlägga cervixcerclage), i hopp om att förhindra att livmoderhalsen öppnar sig. Det har visats att cerclage kan förhindra nytt missfall/dödfödsel hos kvinnor med tidigare missfall.

Trombofili - predisposition för blodproppsbildning

Förstagångsmissfall efter 20-24 veckors graviditet beror i en del fall på fel i moderns koagulationssystem. Ett tillstånd som på fackspråk kallas trombofili. Det skiljs mellan flera undertyper: För kvinnor med missfall efter 20:e graviditetsveckan rekommenderas undersökning med blodprover. För kvinnor med missfall före 20:e veckan är det otillräckliga bevis för att rekommendera en sådan utredning.

Om trombofili diagnostiseras, kommer det vid nästa graviditet att ges behandling med blodförtunnande läkemedel (heparin och acetylsalicylsyra).

Infektion

Infektion anges att bidra till 10–25 % av alla missfall i den andra trimestern. Betydelsen av infektion är fortfarande osäker. En typ av vaginal katarr, bakteriell vaginos, har associerats med missfall i andra trimestern, men inte i första trimestern. Behandling av bakteriell vaginos anses förebygga för tidig födsel hos kvinnor med tidigare prematura födslar.

Hur utreds kvinnor som haft missfall i andra trimestern?

Efter ett missfall i andra trimestern, bör det göras en grundlig utredning för att leta efter faktorer, som kan predisponera för kommande missfall.

Under genomgång av sjukdomshistoria kommer läkaren att betona följande:

• Vilka är de tecken och symtom som du upplevde innan missfallet?
• Har du en kronisk sjukdom som kan påverka resultatet av graviditeten?
• Har andra i familjen upplevt något liknande? Kan detta vara ärftligt?
• Använder du läkemedel regelbundet? Kan ett läkemedel ha orsakat händelsen, eller är sjukdomen, som du använder medicin mot, av betydelse?
• Har du blivit utsatt för påverkan från omgivningen/miljön? Giftiga ämnen?
• Använder du narkotika?
• Var du utsatt för skador under graviditeten? Är din partner/make våldsam?
• Hur har eventuella tidigare födslar gått?

Läkaren kommer att omvärdera de observationer som gjorts under mödravårdskontrollerna. Han eller hon kommer att titta noga på viktökning, ökning av bukomfånget, eventuellt ultraljudsfynd och resultat av blodprover.

Vilka behandlingsalternativ finns det?

Detaljerad utredning och bedömning av många av faktorerna knutna till modern, kräver remiss till förlossningsläkare. Eventuella behandlingsalternativ beror på vad läkaren tror är orsaken till dina problem.

• Lider du av en kronisk sjukdom som diabetes, sköldkörtelsjukdom eller högt blodtryck, är det viktigt att se till att behandlingen av sjukdomen är så korrekt som möjligt.
• Se till att du börjar med folsyratillskott när du planerar att bli gravid, eftersom det kommer att minska risken för neuralrörsdefekter hos barnet.
• Rök inte, använd inte alkohol eller droger under graviditeten, även om betydelsen av dessa faktorer är oklar vid missfall.
• I vissa fall kan det vara nödvändigt med genetisk utredning och rådgivning.