Sår på foten vid diabetes

Vad är fotsår vid diabetes?

Diabetes är sjukdom med långvariga höga glukosvärden i blodet, vilket på sikt kan skada blodkärl och nerver i kroppen. Det ger en ökad risk för utveckling av sår på fötterna – diabetesfotsår. Såren är ofta svårläkta och behöver intensiv omvårdnad för att minska risken på infektioner och, i värsta fall, amputationer. 

Man har sett att cirka en fjärdedel av alla med diabetes utvecklar ett diabetesfotsår. Fotsår är den vanligaste orsaken till sjukhusvård av personer med diabetes.

Symtom och tecken

Ett fotsår ger ibland inga symtom alls när man har diabetes. Det beror på att smärtsignalerna inte kommer fram till hjärnan på grund av skadade nerver. Ibland kan dock ett sår ge smärta.

Såret sitter oftast på undersidan av foten. Det kan vara ytligt men också ganska stort och djupt. Sårbotten är ofta torr och ren och sårkanten består ofta av hård och förtjockad hud. Om huden runt såret är röd och värmeökad eller om det kommer mer vätska från såret kan såret vara infekterat. I så fall kan man också känna sig sjuk och ha feber.  

Ofta förekommer andra tecken på dålig blodtillförsel eller nervskador, såsom förtjockad hud och nedsatt känsel i fötter och ben.

Orsak

Mångårig och/eller dåligt reglerad diabetes leder hos många personer till skador på nerver i fötterna. Nervskadan gör att känseln i fötterna blir allt sämre och man känner inte av smärta och obehag. Det leder till onormalt tryck på vissa områden av foten och risk för att man skadar fötterna utan att man är medveten om det. Så kan en liten sten eller förhårdnad i en sko leda till ett sår utan att personen är medveten om det. 

Skadorna i fotens små muskler försvagar samtidigt fotens rörlighet, och man förlorar förmågan att fördela trycket på olika ställen av foten. Detta leder till förtjockad hud (callus) på ställen med stor belastning. I nästa skede leder hudtjockleken till extra dålig blodförsörjning i området under den tjocka huden – det tjocka hudpartiet trycker på blodkärlen vilket skadar huden och underhuden.

Man lägger ofta inte märke till skador och fortsätter att belasta foten. På så sätt förvärras såret. Tillståndet ökar även risken för infektion, beninflammation och frakturer i små ben i foten (Charcotfot).

Risken för sår på fötter vid diabetes är större om man har dålig genomblödning i foten, om foten har felställningar, tidigare sår och amputationer och när man utsätter fötterna för skador genom att gå barfota eller dåliga skor. 

Diagnos

Diagnosen är i regel lätt att ställa eftersom patienter med fotsår brukar ha haft diabetes i många år. Ofta föreligger felställningar i foten i form av hammartår, klotår, hallux valgus, hålfot och nedsatt ledrörlighet. 

En noggrann undersökning av såret är viktigt för att se om det finns djupare fickor som kan innehålla pus och död vävnad. Rodnad och värmeökning är tecken på infektion.

Känseln kan bedömas genom att bedöma om man kan känna beröring, smärta och kalla/varma föremål. Genomblödningen kan bedömas genom att känna på pulser på kroppsådrar som ligger nära hudens yta. Ibland tas blodprover och prover från såret.

Om såret är djupt kan läkaren kan föra in en sond eller något annat trubbigt föremål i såret. Om sonden kommer i kontakt med ben kan det betyda att det finns en inflammation i benvävnaden (osteomyelit), vilket isåfall ställer stora krav på behandlingen.

Behandling

Om ett sår på foten har uppstått är det viktigt med snabb och intensiv behandling. Sårbehandling kräver samordning mellan olika yrkesgrupper och mellan olika nivåer inom vården inom ramen för ett så kallat diabetesfotteam. Ett sådant team kan bestå av en diabetolog/endokrinolog eller specialist i invärtesmedicin, en kärlkirurg/kirurg/ortoped, en diabetessköterska, en ortopedingenjör och en fotvårdsterapeut. Vid behov måste man även kalla in neurologer, infektionsläkare och hudläkare. Det har påvisats att man lyckas reducera antalet sår och amputationer när personer med diabetes behandlas av team som använder både förebyggande åtgärder och behandling.

Behandlingen av såret består av olika viktiga åtgärder:

• Det är helt avgörande att det inte finns något tryck mot såret. Såret ska inte röras och ibland behövs kryckor eller rullstol för att säkerställa att såret inte utsätts för tryck utifrån. Specialgjorda skenor/ramar (ortoser) med ett hål över såret för lokal avlastning är ett alternativ, liksom avlastningsgips. Då skapar man en gipsstövel av mjukt plastgips med en lucka över såret. Luckan i gipset tillåter även regelbunden sårvård. 
• Såret måste vara rent från smuts och död vävnad. Ofta tas död och infekterad vävnad bort för att såret kan läka underifrån. Hård hud ska också tas bort för att minska risken att det ger ökat tryck på såret. 
• Dagliga omläggningar med förband som håller såret fuktigt rekommenderas. Dessutom ska lokal svullnad i foten motverkas genom att använda förband. 

Smärta vid omläggning förekommer och kan motverkas genom att använda lokal salva eller kräm som innehåller smärtstillande.

Det är också viktigt att få bukt med en eventuell infektion och antibiotikabehandling i tablettform kan behövas. Infektioner är den vanligaste orsaken till amputationer hos personer med diabetes och vid allvarligare infektioner behövs sjukhusvård. Glukosvärdena (blodsocker) ska inte vara för höga, eftersom höga värden ökar risken för infektion och ger sämre läkning. 

Vid dålig blodtillförsel i foten och/eller benet kan man ibland göra en operation för att öppna upp kärlen. Det kan ge bättre förutsättningar för att såret ska läka (och förebygga nya sår).

Förebygga fotsår vid diabetes

Det mest grundläggande för att inte utveckla diabetesfotsår är god behandling av diabetes. Det innebär att man bör äta hälsosam kost, vara fysiskt aktiv, inte röka, hålla vikten på en normal nivå och äta hälsosamt. Glukosvärdena och HbA1c-värdet, som också kallas för långtidssockret, ska hållas på normala nivåer. Ofta används ett eller fler läkemedel för det.

Personer med diabetes kan utföra egenvård av fötterna för att förebygga fotsår:

• Daglig kontroll av fötterna och skorna. Det är särskilt viktigt att känna med handen i skorna för att se om det finns saker som sticker ut och kan skada foten. Hudförhårdnader ger ökad risk för utveckling av sår och ska behandlas. 
• Regelbunden tvätt av fötterna (inte vid sår) med noggrann torkning av fötterna och mellan tårna.
• Användning av fuktighetskräm vid torr hud.
• Försiktighet med att gå barfota eller utan strumpor i skorna vid tendens till sår.
• Sköta naglar (korta).
• Ingen användning av kemiska medel på fötterna.

Vid de minsta tecknen på ett fotsår rekommenderas kontakt med sjukvården. Tidig behandling kan rädda foten. Om sjukvården bedömer att det föreligger en ökad risk för att få fotsår remitteras man ofta till medicinsk fotvård och en enhet som kan skriva ut skor/hjälpmedel för att avlasta trycket på foten.

Prognos

Ett fotsår vid diabetes ska betraktas som ett allvarligt tillstånd eftersom såret lätt blir större och infekterat. När ett diabetesfotsår har uppstått behövs oftast ihärdig och långvarig behandling med hjälp av ett brett sammansatt team med experter och personen med såret måste även hjälpa till själv med olika typer av egenvård. Behandlingen är komplicerad och kräver expertkunskaper – den riktas in på infektion, nedsatt cirkulation i fötterna och onormal tryckbelastning till följd av nervskada och begränsad rörlighet i leder. 

Trots behandling kan vissa sår bli långvariga, kroniska. Dessutom kan läkta sår komma tillbaka.

I mycket allvarliga fall, vid dålig blodcirkulation eller allvarlig infektion med exempelvis infektion i ben, kan tillståndet sluta med att foten måste amputeras (tas bort kirurgiskt). Det vanligaste skälet till amputation är att diabetesfotsår förvärras med en djup infektion eller allvarlig syrebrist som leder till vävnadsdöd. Lyckligtvis blir risken för en amputation allt mindre eftersom diabetesvården har förbättrats med tiden.