Palliativ smärtbehandling

Vad är smärta?

Smärta är en obehaglig fysisk och känslomässig upplevelse som signalerar att kroppen hotas av eller utsätts för skada. Smärtupplevelsen består av två delar:

• En fysisk (sensorisk) del som registrerar var i kroppen smärtan uppstår, hur stark den är och vilken smärttyp som upplevs. Denna del känns ungefär lika för alla människor.
• En känslomässig (emotionell) del som registrerar obehaget och skapar ett behov av flykt från det som skapar smärtan. Denna del avgör hur man står ut med smärtan. Smärttoleransen varierar från person till person och påverkas av:
  • Smärtans långvarighet (akut eller kronisk)
  • Tidigare erfarenhet av lindrande åtgärder
  • Situationen som smärtan upplevs i och dess betydelse (till exempel förlossningssmärtor kontra cancersmärtor)
  • Sociala faktorer

Smärta är vanligt vid livets slut – knappt hälften rapporterar smärta under de sista månaderna i livet. För personer med långt gången cancer är smärta ännu vanligare. 

Kartläggning av smärta

Palliativ vård är namnet på den vård som ges till personer med långvariga obotliga sjukdomar, ofta i livets slutskede, för att förebygga och lindra symtom. Målet är inte att förlänga livet men att uppnå bästa möjliga livskvalitet.

Vid smärtbehandling inom palliativ vård är det viktigt med kartläggning av smärtan utifrån fysiska, psykiska, sociokulturella och existentiella dimensioner. Den fysiska smärtan kan kartläggas genom undersökning och genom att man får beskriva var smärtan finns och hur den känns (exempelvis skärande, brännande eller molande). Man får också beskriva vad som förvärrar smärtan och vad som lindrar den. Kanske har man kommit på ett sätt att minska smärtan som kan vidareutvecklas? Ibland påverkar smärtan sömnen och ibland leder den till ångest och nedstämdhet. Sådant är viktigt att kartlägga för att kunna behandla smärtan på bästa sätt. Hur smärtan påverkar det dagliga livet är också en viktig aspekt för att underlätta så mycket som möjligt. 

Behandling

Individuell anpassning

Smärtbehandlingen anpassas efter smärtkartläggningen och efter hur patienten önskar ha det. För en del är det kanske viktigt att smärtan minskar så mycket som möjligt med följden att man blir trött och inte helt klar i huvudet. Andra kan stå ut med viss smärta, men vill vara så pigga som möjligt. Utöver att lindra smärtan syftar behandlingen till att förbättra livskvalitet och funktion.

Behandlingens effekt och eventuella biverkningar ska följas upp så att anpassningar kan göras. Om behandlingen inte hjälper kan en ny smärtkartläggning behöva göras inför val av annan behandling.

Läkemedel 

Opioider

Vid långvarig cancersmärta ges ofta opioider. Det finns opioider med kortvarig eller långvarig effekt. Opioider kan intas på olika sätt. Vissa opioider tas via munnen i form av en kapsel, andra som spruta (ibland med med smärtpump) eller plåster. Vid smärtlindring i palliativ vård kan man ha en grunddos långverkande opioider för att hålla undan smärtan, och extra doser kortverkande opioider vid smärtgenombrott. 

Biverkningar av opioider:

• Nästan alla som tar opioider blir förstoppade. Därför brukar laxermedel ges vid opioidbehandling. 
• Ungefär en tredjedel som tar opioider blir illamående. Illamåendet kan behandlas med läkemedel.
• Trötthet är vanligt under den första veckan med opioidbehandling, men brukar därefter gå tillbaka.
• Andningen kan bli långsammare, det vill säga färre andningstag per minut. Vid långvarig opioidbehandling vänjer sig dock kroppen så att andningen efterhand blir normal. Om det blir en allvarlig andningspåverkan kan opioideffekten avbrytas med ett läkemedel som heter naloxon.
• Om man behöver ta opioider under lång tid finns risk att man får smärta på grund av själva opioidintaget. Därför kan man behöva vara försiktig med opioidintaget om man lever under lång tid med cancersmärta.

Paracetamol och NSAID

Vanliga receptfria smärtstillande läkemedel som paracetamol eller så kallade NSAID (exempelvis ibuprofen eller naproxen) kan också hjälpa vid smärta. Många äldre med artrossmärtor tycker exempelvis att paracetamol till natten gör stor skillnad. Liksom för all behandling bör effekten utvärderas så att behandlingen inte ges slentrianmässigt, utan att det har effekt.

NSAID kan inom palliativ vård ge biverkningar som andfåddhet på grund av vätskeansamling, blödningsrubbningar, magtarmbesvär, njursvikt och ökad risk för förvirring.

Kortikosteroider

Vid cancersmärta som delvis beror på inflammation kan kortikosteroider minska smärtan. Det gäller till exempel skelettmetastaser eller inflammation runt nerver. Ofta ges hög dos kortikosteroider under en vecka för att sedan trappas ner till en lägsta möjliga underhållsdos. Långvarig behandling med höga doser kortikosteroider ger benskörhet och muskelsvaghet som biverkan.

Läkemedel mot nervsmärta

Nervsmärta, så kallad neuropatisk smärta, behandlas med särskilda läkemedel. Vid nervsmärta där det också finns sömnsvårigheter rekommenderas antidepressiva (tricykliska antidepressiva, TCA). Alternativa preparat vid nervsmärta är serotonin-noradrenalin-återupptagshämmare (SNRI), exempelvis duloxetin eller antiepileptika som gabapentin och pregabalin.

Annan behandling

Det finns andra behandlingsmetoder mot smärta än läkemedel. Vid exempelvis smärta som beror på metastaser kan strålbehandling mot metastasen ha effekt. Vid led- och muskelsmärta kan tejpning med kinesiologitejp användas.

Om man stimulerar kroppen med exempelvis TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), akupunktur, värme/kyla eller massage kan smärtupplevelsen påverkas så att den ibland minskar. Avspänningstekniker, exempelvis fysisk aktivitet, kan också upplevas som smärtlindrande. Även KBT (kognitiv beteendeterapi), musikterapi och bildterapi kan minska smärta, oro och sjukdomskänsla.

Uppföljning

Syftet med palliativ vård är att få lindring för att ha en så god livskvalitet som möjligt. Det är viktigt att man som patient berättar för personalen hur man mår, om behandlingen inte har effekt och om man tror att man har biverkningar av någon behandling. Personalen brukar också följa upp smärtbehandlingen så att det finns utrymme att beskriva sin upplevelse och vad man önskar med behandlingen. Det är bra om man förstår varför man får en viss behandling och vilken effekt den är tänkt att ge. Om man vet mer om behandlingen kan det minska oro, vilket i sig kan ge bättre livskvalitet.