Förstoppning vid cancer, palliativ vård

Definition

Förstoppning

Förstoppning (obstipation) innebär att tarmtömningen är långsam eller ofullständig. Den tid det tar för maten att passera från mun till ändtarm är ökad till mer än 3,5 dygn. Definitionen kräver att det dessutom ska finnas ett eller flera av följande besvär:

• Utspänd mage
• Smärtor, obehag eller tryckkänsla i magen
• Allmänsymtom som minskad matlust, illamående, huvudvärk eller dålig smak i munnen
• Eventuellt samtidigt diarré med eller utan läckage

Förstoppning leder ofta till en betydligt försämrad livskvalitet.

Palliativ behandling vid cancer

Palliativ  behandling riktas främst till patienter med obotlig sjukdom och kort förväntad livstid, ofta definierat som mindre än 9–12 månader. Det omfattar av tradition främst patienter med cancersjukdom, men behandlingsprinciperna är relevanta även för andra sjukdomsgrupper, till exempel vid slutstadiet av vissa neurologiska sjukdomar samt svår hjärt- och lungsjukdom.

Många cancerpatienter har besvär från mag-tarmkanalen. För patienterna kan dessa symtom vara lika plågsamma som smärtor. De vanligaste besvären är illamående, kräkningar och förstoppning. Förstoppning och muntorrhet är ofta förbisedda besvär hos cancerpatienter.

Förekomst

Förstoppning är mycket vanligt bland cancersjuka patienter. Vid långt gången cancer har 50–60 % av patienterna förstoppning. Nästan alla patienter som får opioider (starka smärtstillande narkotiska medel) får förstoppning om man inte samtidigt behandlar med avföringsmedel.

Orsaker

Förstoppning har ofta flera samtidiga orsaker vid framskriden cancersjukdom. Många gånger beror det på användning av läkemedel. Det kan också bero på minskad fysisk aktivitet, minskat vätske- och matintag, ovana och obekväma toalettförhållanden samt förändringar i ämnesomsättningen.

Diagnostik

Diagnosen ställs utifrån patientens sjukdomshistoria och läkarens undersökning av magen och ändtarmen. Det är dock vanligt att patienten inte berättar om förstoppningen och att problemet bagatelliseras. Viktiga upplysningar för läkarens bedömning är:

• Antal avföringar de senaste 14 dagarna?
• Obehag vid avföringarna?
• Mängd och utseende?
• Diarréepisoder?
• Användning och effekt av avföringsmedel?

Ibland behövs blodprov tas för att bedöma exempelvis salt- och vätskebalans, njurfunktion eller ämnesomsättning. I vissa fall behövs också röntgen eller datortomografiundersökning av magen för att se om det finns ärrvävnad, sammanväxningar eller tumörvävnad som trycker på tarmen.

Behandling

Målet med behandlingen är att förebygga, begränsa och lindra besvären vid förstoppning. Förebyggande åtgärder prioriteras. Fysisk aktivitet främjas genom god lindring av smärtor och andra besvär, vilket i sin tur leder till mindre förstoppning. Det är också viktigt att dricka mycket och äta mycket fibrer. Minimumkravet är avföring var tredje dag, även när patienten äter lite.

Läkemedelsbehandling

Förebyggande åtgärder

Alla patienter som behandlas med opioider ska ta avföringsmedel förebyggande. Undantaget är patienter som från början har diarré. Ett mjukgörande avföringsmedel rekommenderas, till exempel laktulos som kan kompletteras med ett medel som stimulerar tarmen till kraftigare sammandragningar om tillfredsställande effekt uteblir. Bulkmedel med kostfibrer rekommenderas inte vid opioidbehandling.

När förstoppning redan uppstått

Vid mjuk avföring används avföringsmedel som stimulerar sammandragningar i tarmen (till exempel natriumpikosulfat eller bisakodyl). Vid hård avföring väljer man mjukgörande avföringsmedel, till exempel laktulos eller makrogol. Oftast är en kombination nödvändigt. Eventuellt kan paraffinemulsion ges som tillägg. Doseringarna kan justeras så att eventuella biverkningar begränsas. Om detta inte heller räcker måste stolpiller eller klysma tas.

Bland patienter som behandlas med opioider räcker ofta inte ovannämnda behandling. I sådana fall ger man ofta läkemedel som blockerar opioidens effekt på tarmen utan att blockera den smärtlindrande effekten. Dessa läkemedel ges som spruta under huden varannan dag eller som tabletter. Mer än hälften av alla som får sådana läkemedel upplever god effekt.

Vid hård sammanpackning av avföring i ändtarmen

För att patienten ska kunna tömma sig själv kan man först pröva behandling med ett miniklysma, eventuellt följt av ett tarmstimulerande stolpiller. Det kan även bli aktuellt att plocka extremt hård avföring ur tarmen på patienten. I dessa fall kan förbehandling med oljeklysma över natten hjälpa. På grund av obehag kan det bli nödvändigt att ge patienten smärtstillande eller lugnande medel i samband med tömningen.

Om orsaken till förstoppningen är ärrvävnad (exempelvis efter strålbehandling eller tidigare operation) eller tumörvävnad som trycker på tarmen, kan det bli aktuellt med olika former av avlastande kirurgiska ingrepp.

Biverkningar

Långvarigt bruk av tarmstimulerande medel kan leda till rubbningar i saltbalansen i blodet och irritation av tarmslemhinnan. Särskilt vid överdosering kan de orsaka besvär med gaser, tarmkolik och diarré. Sennaglykosider missfärgar urinen så att alkalisk urin blir röd och sur urin blir gulbrun.

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Smärtbehandling
• Illamående och kräkningar
• Ångest
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Depression
• Delirium
• Palliativ behandling av förstoppning - för vårdpersonal