Behandling av urinblåsecancer

Allmänt om behandlingen

De flesta med urinblåsecancer har en god prognos och det finns många behandlingsmöjligheter. Tumörens storlek, grad av inväxt i blåsan och eventuella spridning, patientens ålder och hälsotillstånd samt olika behandlingsformers fördelar och nackdelar bör övervägas innan behandlingsmetod väljs. 

Man kan allmänt säga att om cancern upptäcks medan den ännu är begränsad till urinblåsan, är utsikterna att bli helt frisk mycket goda. Ju mer cancern har växt in i blåsväggen och spritt sig till omkringliggande organ, desto sämre är utsikterna till tillfrisknande.

Behandlande läkare ger råd om vilken behandlingsform som kan rekommenderas i varje enskilt fall. Trots det kan man om man har drabbats av urinblåsecancer ofta tvingas göra svåra val mellan olika behandlingsformer. Alternativen kan innebära en större eller mindre säkerhet att bli helt frisk, samtidigt som de kan ha biverkningar av mer eller mindre allvarlig grad.

Som huvudregel kan man säga att ju mer omfattande och grundlig behandlingen är, desto större risk är det att behandlingen ger begränsningar i livskvalitet. Det är viktigt att patienten är med i diskussion om behandling för att kunna värdera vad som är viktigt avseende risk och livskvaliteten för den enskilde patienten. 

Val av behandlingsform

Det finns flera faktorer som spelar in när beslut om och hur behandlingen skall läggas upp:

• Tumörens storlek.
• Om tumören har växt in i blåsans muskelvägg eller spritt sig till intilliggande organ.
• Eventuell spridning (metastaser).
• Ålder och förväntad livslängd.
• Allmäntillstånd.
• De olika behandlingsformernas biverkningar.
• Patientens egna önskningar.

Det går en linje mellan läkande (kurativ) och lindrande (palliativ) behandling. Vid den kurativt syftande behandlingen är målsättningen att genom att avlägsna tumören uppnå definitiv läkning. Detta är framförallt aktuellt när sjukdomen är begränsad till urinblåsan. Om cancern är spridd ligger fokus på att lindra eventuella smärtor och andra symtom som tumören kan ge upphov till.

Vid urinblåsecancer finns det flera aktuella behandlingsformer: Kirurgi eventuellt i kombination med cellgift och BCG-behandling vid ytlig urinblåsecancer. En rad faktorer måste beaktas när behandlingsform ska väljas.

Ytlig urinblåsecancer

Avlägsnande av tumören

Om cancern inte har spridit sig, är det oftast möjligt att bota sjukdomen helt. När tumören bara är lokaliserad till blåsslemhinnan kan den avlägsnas med hjälp av ett rörformat instrument. Detta förs in i blåsan genom urinröret. Tumören skärs sedan bort bit för bit med hjälp av en strömförande slynga. Ingreppet kallas transuretral resektion (TURB) och sker vanligtvis under narkos eller vid ryggmärgsbedövning. Detta är ett vanligt ingrepp som utförs på alla större sjukhus.

Lokal behandling i blåsan

Denna behandlingsform innebär att blåsan upprepade gånger sköljs med celldödande läkemedel via en för tillfället i blåsan inlagd kateter. Denna behandlingsmetod kan vara aktuell om tumörerna ofta återkommer i blåsan. En biverkning är ofta besvär som påminner om urinvägsinfektion.

Upprepad instillation via en kateter av försvagade tuberkelbakterier (BCG) i blåsan kan också bidra till att minska frekvensen av tumörer. Man antar att behandlingen stimulerar immunförsvaret i blåsslemhinnan.

Muskelinfiltrerande urinblåscancer

Avlägsnande av blåsan (cystektomi)

Om tumören växer ned i blåsmuskeln utan att den angriper andra bäckenorgan, och det inte påvisas spridning, kan det bli aktuellt att avlägsna blåsan. Detta är ett stort ingrepp benämnt radikal cystektomi. Hos mannen avlägsnas också prostata och ibland även urinröret. Hos kvinnor avlägsnas ofta livmodern, en del av slidan och äggstockarna samtidigt.

När blåsan avlägsnas, innebär det också en stor förändring för den enskilda patienten då en av vardagens mest vanliga handling – det att gå på toaletten och kissa – inte längre är möjligt på vanligt sätt. Det måste skapas ett nytt avflöde för den urin som bildas i njurarna.

Detta kan göras på flera sätt. Dels i form av en så kallad inkontinent stomi. Man förbinder då urinledarna med ett stycke tunntarm som leds fram till en öppning i huden i närheten av naveln. Utanpå öppningen i bukväggen fästs en påse. Urinen droppar då ned i påsen, som töms några gånger om dagen med hjälp av en ventil i påsens botten.

Under de senaste åren har det utvecklats flera metoder för så kallad kontinent stomi, som innebär att man slipper gå med en påse på magen. Då utnyttjar man en något större del av tarmen för att skapa en blåsa – en tarmblåsa – som kan samla upp och förvara urinen i några timmar. Tarmblåsan utmynnar i en urostomi (öppning) på magen. Urostomin är utformad som en ventil vilket förhindrar läckage. Tarmblåsan måste tömmas regelbundet. Detta sker genom att föra in en kateter i urostomiöppningen var 4: timme.

En annan variant är att ett så kallat blåssubstitut (tarmblåsa) som ansluts till urinrörets inre del. Det kräver att urinröret inte avlägsnats. Då skapar man en ny blåsa av en del av tarmen som sys fast på urinröret. Urintömningen sker då med hjälp av krystning eller med en via urinröret införd kateter.

Cystektomi är en stor operation som kan ge flera komplikationer. För män är kanske den mest betydelsefulla att man med stor säkerhet förlorar erektionsförmågan. Kvinnor kan behöva behandling med östrogen. I samtliga fall krävs det både tålamod och god vilja för att vänja sig vid en vardag och nya rutiner i samband med stomin.

Strålbehandling

Om sjukdomen är mer framskriden – det vill säga att cancertumören har vuxit in i muskellagret och det inte har påvisats någon spridning – kan det vara aktuellt med läkande strålbehandling. Den ges som regel tillsammans med cellgiftsbehandling. Behandlingen sträcker sig vanligen över cirka 30 dagar med dagliga, korta behandlingar.

Under strålbehandlingen dödas cancercellerna, men också friska celler påverkas. Med modern utrustning är det möjligt att avgränsa strålningsfältet så att det i största möjliga grad drabbar den cancersjuka vävnaden. Vid blåscancer är det urinblåsan, området omkring och de närmaste lymfkörtlarna som bestrålas, Tarmen kan bli utsatt för strålning i denna process och en del kan få problem med diarré. 

Strålbehandling kan vara aktuellt också om blåscancern har spridit sig till andra delar av kroppen. I dessa fall leder inte strålbehandlingen till tillfrisknande. Syftet är att lindra smärtor, besvär med att kissa eller blödning från urinblåsan.

Biverkningar

Ungefär var tredje patient med blåscancer får lätta till måttliga biverkningar av strålbehandlingen. Diarré, behov av att kissa ofta och sveda vid toalettbesök är de mest vanliga. Biverkningar visar sig ofta i sista halvan av behandlingen och försvinner igen två till fyra veckor efter att strålbehandlingen avslutats, det varierar dock mycket från individ till individ. Sexualfunktionen påverkas ofta av behandlingen, med erektionsproblem hos män och torra slemhinnor i underlivet för kvinnor.

En viktig fördel med strålbehandling i förhållande till kirurgisk behandling är att det är möjligt för patienter med små tumörer att behålla urinblåsan, även om en del måste lära sig att leva med biverkningar efter strålningen. En del upplever att man måste kissa lite oftare än tidigare, och man kan få tendens till diarré eller andra komplikationer, som först visar månader eller år efter behandlingen.

Cellgiftsbehandling

Cellgiftsbehandling (cytostatika) utnyttjar det faktum att cancerceller är mer utsatta för effekten av giftämnen än kroppens övriga celler. Några av kroppens normala celler påverkas också. Särskilt cellerna i tarm, hårsäckar och benmärg är utsatta. Detta är förklaringen till att matsmältningsbesvär, hårförlust och minskad motståndskraft mot infektioner är biverkningar när cellgift (cytostatika) används.

Cellgift kan användas i fall där urinblåsecancer har framskridit relativt långt, gärna i kombination med kirurgi och strålbehandling.

Immunterapi

Immunterapi innebär att man får ett läkemedel som aktiverar delar av det egna immunförsvaret för att angripa cancern. Detta är en behandling som används när cancern inte kan botas, och då behandling med cellgift inte har haft tillräcklig effekt.