EHA 2023: Hematologen sammanfattar senaste forskningsnyheterna om myelom

EHA står för "European Hematology Association", vilket är en europeisk organisation som fokuserar på att främja och stödja forskning, utbildning och klinisk praxis inom området hematologi. 

Inom hematologi ingår tillstånd och sjukdomar som kopplas till blodet och blodbildande vävnader samt de sjukdomar som påverkar dem, såsom olika former av blodsjukdomar, koagulationsrubbningar och blodcancer. 

EHA arrangerar årliga kongresser som samlar experter inom hematologi från hela världen. Kongresserna ger läkare, forskare, medicinska professionella och andra intressenter en plattform att dela den senaste forskningen, behandlingsmetoder och rön inom hematologi. 

Under kongressen 2023 deltog Hareth Nahi, specialist och lektor i hematologi vid Karolinska Institutet och Södersjukhuset. Han har för Netdoktors räkning skrivit en sammanfattande rapport om de senaste forskningsnyheterna rörande myelom, som presenterades under kongressen.  

Bispecifika antikroppar vid myelom

Bispecifika antikroppar är en grupp av läkemedel som tekniskt sett är mest moderna i cancerbehandling. Inom en snar framtid kommer behandlingen även inom ett antal andra sjukdomstyper, exempelvis inflammatoriska sjukdomar. 

En bispecifik antikropp är utformad för att känna igen två olika proteiner (markörer på cellytan), den ena på en cancercell och den andra på en immuncellen. Bispecifika antikroppar för sedan samman dessa två celler, vilket gör att immuncellerna kan hitta, känna igen och döda cancercellerna.

Gemensamt för alla bispecifika antikroppar är att man ger så kallad stegvis ökad dosering, där man administrerar två mindre doser med 2–3 dagar mellanrum tills dess att man uppnår den etablerade dosen på den tredje doseringstillfället. Den stegvisa doseringeringen kräver oftast sjukhusinläggning.

Syftet är att minska allvarlighetsgraden av cytokinfrisättningssyndrom (CRS), vilket är en biverkning som kan uppstå vid behandling med bispecifika antikroppar.

När kroppen utsätts för behandlingar som aktiverar immunsystemet, såsom exempelvis bispecifika antikroppar, kan det uppstå en överdriven frisättning av cytokiner. Cytokiner har till uppgift att reglera och koordinera immunsystemet genom att göra så att olika celltyper kan kommunicera med varandra. På så sätt kan olika celler tillsammans arbeta för att bekämpa inkräktare (exempelvis virus, cancerceller, bakterier). 

En överdriven frisättning av cytokiner kan leda till en kaskad av inflammatoriska processer, vilket kan påverka olika organ och system i kroppen negativt. Symtom på cytokinfrisättningssyndrom är att man har svårt att få tillräckligt med luft, har feber, huvudvärk, lågt blodtryck, känner sig illamående, får utslag på huden, hjärtat slår snabbare än normalt, kroppen har för lite syre, och flera av kroppens organ kan sluta fungera som de ska

Uppföljningsresultat av studier med bispecifika antikroppar

Elranatamab

Elranatamab är en bispecifik antikropp som binder BCMA (B-cell maturation antigenmyelomceller) och CD3 (cluster of Differentiation 3, vilket är och är en ytmolekyl som finns på ytan av T-celler). 

På EHA presenterades uppdaterade resultat från MagnetisMM-3 fas II-studien, där 123 patienter deltagit.

Patienterna som studien fokuserade på vad så kallade relapserande eller refraktära fall av multipelt myelom. Det betyder antingen att sjukdomen har återkommit (relapserat) efter en tid av behandling och minskad aktivitet, eller att sjukdomen inte svarar (är refraktär) på tidigare behandlingar eller blir värre igen trots behandling.

I genomsnitt hade patienterna haft fem tidigare behandlingar och majoriteten av patienterna var refraktära mot den senaste behandlingslinjen.

Varaktighet av respons på behandlingen:

• Medianvaraktighet av respons (DOR)*, progressionsfri överlevnad (PFS)* och total överlevnad (OS)* har inte nåtts ännu.
  

• Vid 15 månaders uppföljning var respons 71,5%, progressionsfri överlevnad 50,9% och total överlevnad 56,7%.
  

*Medianvaraktighet av respons (DOR) = Det genomsnittliga tidsintervallet från det att en patient har uppnått svar på behandlingen tills sjukdomen börjar utvecklas eller förvärras igen.

*Progressionsfri överlevnad (PFS) = Tiden från starten av behandlingen tills sjukdomen börjar utvecklas igen eller förvärras. Det är en indikator på hur länge behandlingen lyckas hålla sjukdomen under kontroll utan att den fortsätter att växa eller förvärras.

*Total överlevnad (OS) = Tiden från starten av behandlingen tills en patient avlider till följd av sjukdomen eller andra orsaker. Det mäter hur länge patienterna lever efter att de har fått behandlingen och ger en uppfattning om hur effektiv behandlingen är när det gäller att förlänga patienternas livstid.

Teclistimab

Likt Elranatamab binder Teclistimab till BCMA och T-celler. I två års-uppföljningen av studien MajesTEC-1. Studien tittar på teclistamab-behandling hos patienter med sjukdomsrelaps och/eller terapiresistens (svarar ej på annan behanling). 

Resultatet visar att den mediana överlevnaden utan sjukdom var 11,3 månader. I samma studie fick patienter som uppnådde mycket goda svar behandlingen varannan vecka istället för en gång i veckan. För majoriteten av dem påverkades de positiva resultaten av behandlingen inte negativt av den mindre frekventa behandlingen.

Talquetamab

Talquetamab är en bispecifik antikropp riktad mot GPRC5D (en annan markör på cellytan än BCMA) och T-celler. Under EHA-kongressen presenterades uppföljning av MonumenTal-1 studien, den ettåriga sjukdomsfria överlevnaden var 35 procent på dosen 0,4 och och 54 procent för dosen 0,8mg/kg. 

Förutom cytokinfrisättningssyndrom och infektioner som biverkan, hade några patienter besvär från mun, hud och naglar. 

Cervostamab

Cervostamab binder FcRH5 och T-celler. Resultat från CAMMA 2-studien, fas I/II-studie presenteraes, där man utvärderar monoterapi med cevostamab hos patienter med myelom som är refraktära (slutat svara på andra klasser av myelombehandling) och som tidigare har fått ett anti-BCMA-medel. 

Av 16 patienter, som hittills behandlats, svarade alla på behandlingen. Det ger hopp för patienter som tidigare behandlade med BCMA-bispecifika antikroppar eller BCMA-baserat CAR-T och inte svarat eller slutat svara på anti-BCMA-baserad terapi.

Till skillnad från Elranatamab, Teclistimab och Talquetmab administreras Cervostamb som intravenös infusion och inte som subkutan spruta. 

CAR-T vid myelom 

CAR-T (Chimeric antigen receptor T-cellsterapi) är en innovativ immunterapi, där man omprogrammera immunförsvarets T-celler och ger dem verktyg så att de mer effektivt kan identifiera och förgöra tumörceller.

T-cellerna tillverkas av patientens egna blod. Man plockar ut celler som sedan sänds till ett laboratorium där CAR-T-cellerna framställs. De modifierade T-cellerna ges sedan till patienten som en intravenös injektion.

Möjligheten att designa CAR för onkologiska mål, cancerceller, har gjort behandlingen till ett attraktivt alternativ till traditionella cancerbehandlingar som strålning, kemoterapi och kirurgi.

Men det finns två stora utmaningar med behandlingen. Den ena utmaningen är tillgängligheten, som beror på tillverkningsprocessen och den andra är fördröjningen från behandlingsbeslut till start av behandlingen, då tillverkningen tar mellan 2–8 veckor. 

Såsom bispecifika antikroppar orsakar CAR-T också cytokinfrisättningssyndrom av högre allvarlighetsgrad, men som i för sig är hanterbart av de flesta svenska sjukhus tack vare ökad kunskap och medvetenhet om syndromet. Sjukhusinläggning är fortsatt som rutin de första 7–10 dagarna efter behandlingen just för att övervaka och eventuellt behandla cytokinfrisättningssyndrom.

Studieresultat om CAR-T

Cilta-cel (Carvykti) 

De första resultaten från fas III studien CARTITUDE-4, där cilta-cel (Carvykti) jämfördes med standardbehandling (Pomalidomide, bortezomid och dexametason eller pomlididomide, daratumumab och dexametason) för patienter som blivit refraktära mot lenalidomide (refraktär = svarar inte på behandlingen). 

I studien inkluderas totalt 419 patienter. Vid en ettårsuppföljning hade 85 procent av patienterna fortfarande inte fått återfall. 85 procent av patienterna svarade på behandlingen och 73 procent av patienterna hade ingen mätbar sjukdom, komplett respons (CR). 

Någon grad av cytokinfrisättningssyndrom uppstod för 76 procent av patienterna varav 1 procent av svåra graden (grad 3). 

I så kallad Real world data (då man samlar in data från patienter som behandlas utanför kliniska prövningar) där man tittade på 143 patienter som behandlats med Carvikty i USA mellan mars–september 2022 (med uppföljningstid på 5,8 mån), visade resultatet att 89 procent hade svar på behandlingen med Carvykti och 56 procent uppnådde CR. 

Ide-cel (Abecma) 

Ide-cel (Abecma), är den första CAR-T att i en randomiserad klinisk prövning ge statistiskt signifikanta och klinisk betydelsefulla förbättringar för hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL), jämfört med standardbehandling. Det gäller både myelomsymtom och funktion, hos patienter med relapserat refraktärt myelom som har exponerats för minst tre klasser av läkemedel. 

I ide-cel armen i KarMMa-3-studien syntes en korrelation mellan sBCMA (löslig BCMA uppmätt i blodet) nivåer vid baseline (start av behandlingen) och klinisk effekt samt grad av inflammatoriska biverkningar som cytokinfrisättningssyndrom (CRS). 

Det kan tyda på att det är betydelsefulla delar att mäta och följa för att optimera respons av ide-cel. Förhöjd basal inflammation kan vara relaterad till högre tumörbörda, att mer effektivt hantera tumörbördan innan infusion av ide-cel skulle då kunna förbättra patientens inflammationstillstånd vid baseline och därmed förebygga eller få mindre symtom av CRS.