Malignt melanom

Vad är malignt melanom?

Namnet melanom kommer från att tumören har sitt ursprung i hudens pigmentceller (melanocyter) som bildar det bruna pigmentämnet melanin. Pigmentcellerna ligger i överhuden, och ibland även i läderhuden. De kan vara jämnt fördelade eller ligga tätt ihop i form av födelsemärken (nevi). Alla människor har födelsemärken, men de allra flesta av dessa födelsemärken medför ingen risk för cancer. Malignt melanom kan uppstå i normal hud, men ibland uppstår det även i födelsemärken. Malignt melanom är en allvarlig typ av hudcancer, eftersom den kan sprida sig till andra organ.

Malignt melanom kan delas in i varianterna:

• Melanom med ytlig spridning – superficiellt spridande melanom, utgör 70 % av alla fall och är i hög grad kopplad till solbränna och ultraviolett strålning.
• Melanom med knutor – nodulärt melanom, utgör 10–15 % av alla fall och växer ofta snabbt på djupet.
• Melanom i solexponerade områden – lentigo maligna melanom, syns oftast i ansiktet och drabbar främst äldre personer med kroniskt solskadad hud, utgör 5 % av alla fall.
• Melanom i handflator och på fotsulor – akrala lentiginösa melanom, utgör ungefär 1,5 % av alla melanom.
• Melanom i slemhinnor – slemhinnemelanom. Ovanlig form av melanom.

Melanom är den cancerform som ökar mest, med cirka 5 % fler fall varje år. En del av ökningen beror på att malignt melanom upptäcks tidigare, men mycket tyder också på att den kraftiga ökningen beror på ändrade solvanor. 

I Sverige inträffar cirka 4 000 nya fall per år. Melanom kan drabba unga människor, men medianåldern för dem som får sjukdomen är 65 år för kvinnor och 69 år för män. Ljushyade personer löper högre risk än icke-ljushyade att få malignt melanom.

Symtom

Det finns flera faktorer i utseendet som används för att skilja mellan normala födelsemärken och melanom. Detta är de så kallade ABCDE-kriterierna:

• Asymmetri.Melanom är oftast asymmetriska i motsats till de flesta normala födelsemärken som är symmetriska, det vill säga den ena halvan är en spegelbild av den andra. Födelsemärken med mindre cellförändringar (så kallade atypiska eller dysplastiska nevi) kan också vara något asymmetriska.
• Border (kanter). Melanom har oftast en oregelbunden och oskarp avgränsning.
• Colour (färg). Atypiska nevi och melanom har färger som går från rödbrunt till svart. Melanom har ofta en blank yta.
• Diameter. Melanom och atypiska nevi är oftast mer än 5–7 mm i diameter.
• Evolution (ändring över tid). En pigmenterad hudförändring som ändras över tid väcker misstanke om cancer.

Orsak

Melanom kan utvecklas från till synes normal hud, i godartade födelsemärken eller i atypiska födelsemärken. Ultraviolett strålning (UV-strålning) från solen är den viktigaste yttre orsaken. Det är dessa strålar som stimulerar pigmentcellerna (melanocyterna) så att huden blir brun. Vid för mycket UV-strålning händer det något med pigmentcellerna. Energin i strålarna skadar DNA-molekylerna, som utgör cellernas arvsanlag. Därmed förstörs arvsanlaget i cellerna och de får ”fel” instruktioner om hur de ska föröka sig. Om skadorna i DNA-molekylerna inte kan lagas, kan cancerceller uppstå i huden. Solbrännskador i barn- och ungdomsåren har visat sig ha större betydelse än brännskador senare i livet.

Risken att få hudcancer varierar med hudtypen (hur huden reagerar i solen):

• Hudtyp 1 - blir alltid röd, aldrig brun.
• Hudtyp 2 - blir först röd, sedan lite brun.
• Hudtyp 3 - blir först lite röd, sedan brun.
• Hudtyp 4 - blir aldrig röd, alltid brun.

Hudtyp 1 och 2 medför större risk för hudcancer. Andra riskfaktorer är:

• Frekventa solbrännskador tidigt i livet.
• Många födelsemärken (50–100 eller fler).
• Medfött jättenevi.
• Större antal atypiska födelsemärken.
• Melanom hos föräldrarna.
• Barn och unga som behandlats med cytostatika.
• Solning i solarium.

Diagnos

Diagnosen ställs på bakgrund av fläckens utseende: storlek, form, avgränsning, färg, färgschatteringar, eventuell sårbildning och blödning. Födelsemärken som har förändrats på kort tid är också misstänkta, framförallt hos personer över 40 år.

Dermatoskopi är en undersökning som innebär att man granskar hudförändringarna genom en förstorande lupp. Undersökningen kan göra det lättare att skilja mellan godartade och elakartade födelsemärken. Den kräver erfarenhet och utförs oftast av hudläkare. Själva undersökningen är säkrare än ögonbesiktning men inte 100% säker.

Alla födelsemärken som tas bort på grund av misstänkt hudcancer avlägsnas helt. Man tar alltså inte bara bort delar av födelsemärket. Hudbiten skickas sedan för mikroskopisk undersökning för att se om det finns några cancerförändringar. 

Vid misstanke om spridning av sjukdomen görs ytterligare utredning, ofta med PET-kamera och datortomografi.

Biopsi av den så kallade portvaktslymfkörteln är en specialundersökning som kan göras på sjukhus. Portvaktslymfkörteln (på engelska "sentinel node") är den första lymfkörteln som dränerar lymfa från tumörområdet. Kontrastmedel sprutas in i huden i området för tumören och transporteras sedan bort från området via lymfkärlen. Om portvaktslymfkörteln är positiv eller negativ (det vill säga om cancern spridit sig till denna körtel eller inte) är avgörande för prognosen. Undersökningen erbjuds till patienter med melanom som är tjockare än 1 mm.

Behandling

De tidiga formerna av melanom med ytlig spridning kan botas genom att man tar bort dem kirurgiskt. Detta gäller de allra flesta fallen.

Även vid svårare former är kirurgi viktigt, och omfattar då också utrensning av lymfkörtlar. Vid svårare former kan dessutom läkemedel med immunterapi, perorala kinashämmare och/eller cytostatika ges. Strålbehandling kan ha symtomlindrande effekt i vissa fall.

Egenbehandling

Man kan själv göra en del för att förbättra prognosen och symtomen under och efter behandling av melanom. 

Egenkontroller

Det är viktigt att man lär känna sin kropps födelsemärken så att nya förändringar kan uppmärksammas tidigt. Man ska undersöka sig själv en gång i månaden genom att:

• Inspektera och känna igenom sitt operationsärr.
• Inspektera hela sin hudkostym.
• Känna efter förstorade lymfkörtlar i armhålor, ljumskar, på halsen och det lymfkörtelområde som dränerar primärtumörområdet:
  • Görs lättast vid intvålning i duschen.
  • Höger och vänster sida bör jämföras.

Undvik solning

Det är viktigt att undvika solbrännskador och undvika direkt solstrålning mellan klockan 11 och 15. Kläder och hatt bör i första hand användas som solskydd. Solkräm kan ge ett visst skydd om medel med hög solskyddsfaktor som skyddar mot både UVA och UVB väljs. Även om solkräm används ska solning ske med försiktighet. Solning i solarium avrådes för alla som har haft malignt melanom.

Undvik antioxidanter i hudvårdsprodukter och kosttillskott

Personer som har eller har haft malignt melanom bör undvika hudvårdsprodukter och kosttillskott som innehåller höga halter antioxidanter, eftersom studier har visat att antioxidanttillskott kan öka metastasering av malignt melanom.

Levnadsvanor

Man bör undvika rökning och alkohol. Rökning kan ha negativa effekter på operation och strålbehandling och alkohol kan öka risken för komplikationer och biverkningar av behandling vid melanom. Fysisk aktivitet kan lindra symtom och biverkningar.

Uppföljning

När man har opererats för hudcancer är uppföljningen viktig. Man får i regel ett uppföljningsbesök efter 1–2 månader.

Låg risk för återfall

Om det bedöms att risken för återfall är låg behövs utöver det först uppföljningsbesöket inga ytterligare planerade kontroller inom vården. Egenkontroller enligt ovan görs en gång i månaden. Nyuppkomna hudförändringar eller hudförändringar som ändrar färg, form, storlek, blöder eller kliar ska kontrolleras av allmänläkare.

Hög risk för återfall

Om det bedöms att risken för återfall är hög planeras fortsatta kontroller hos hudläkare i syfte att tidigt upptäcka nya cancerförändringar eller tecken på lokal spridning. Oavsett uppföljning bör man undersöka sig själv varje månad enligt beskrivning av egenkontroller ovan, och kontakta läkare snarast vid nyuppkomna hudförändringar eller hudförändringar som ändrar färg, form, storlek, blöder eller kliar. 

Prognos

Tidig diagnos och behandling är avgörande för prognosen. Maligna melanom med ytlig spridning kan botas genom operation. Omkring 95 % av patienterna överlever sjukdomen. Malignt melanom ses ungefär lika ofta hos män som hos kvinnor, men kvinnor har bättre prognos. Det beror troligen på att kvinnor är mer uppmärksamma när det gäller huden och eventuella förändringar i den. Därför söker de vård och behandlas tidigare.