Cytostatikabehandling - cancerbehandling

Cytostatika delas in  i olika undergrupper baserat på hur de påverkar cancercellerna. Ofta ges en kombination av cytostatika, som väljs ur olika undergrupper för att öka effekten och sprida risken för biverkningar. Det kallas då för en kur, som vanligen ges var tredje eller var fjärde vecka.

Ursprunget till det första cytostatikumet var upptäckten av senapsgasens effekter på människor under första världskriget. Men det dröjde ända till 1940-talet innan den första behandlingen av en cancersjuk patient genomfördes, då i USA. Redan året därpå behandlades den första svenska patienten på Radiumhemmet i Stockholm.

Cytostatika kan användas även vid andra sjukdomar, men då i betydligt lägre doser än mot cancer. Vanligaste exemplen är mot inflammatoriska led- och tarmsjukdomar för att dämpa immunförsvarets skadeverkningar, liksom efter organtransplantationer för att förhindra avstötning av det mottagna organet.

Varför används cytostatika?

Cytostatika ges antingen i syfte att bota cancern eller för att bromsa sjukdomsförloppet och lindra symtom när bot inte är möjlig. Cytostatika har den fördelen, jämfört med operation och strålbehandling, att de förs med blodet ut till hela kroppen. Där kan de även nå cancerceller som lossnat från platsen där cancern börjat växa, modertumören, och påbörjat växt på annan plats, så kallade dottertumörer (metastaser, till exempel hjärnmetastaser).

Vid botande syfte är cytostatikabehandlingen oftast bara en del av en kombination av flera åtgärder. Cytostatika kan då användas för att minska tumörvolymen och därmed underlätta en operation (till exempel vid vissa fall av bröstcancer eller matstupscancer) eller för att minska risken för ett återfall i sjukdomen (som tilläggsbehandling, så kallad adjuvant behandling, till exempel efter en operation av bröst- eller tjocktarmscancer).

Undantaget till dessa kombinationsbehandlingar är att vid leukemi och lymfom kan cytostatika ensamt bota patienten.

I palliativt, symtomlindrande syfte eller för att bromsa sjukdomen ges cytostatika oftast ensamt. Vid allt fler typer av cancer kan cytostatika göra nytta och ha acceptabla biverkningar och används därför allt oftare även när bot inte är möjlig. Om behandlingseffekten blir god kan man även få en förlängd överlevnad tack vare behandlingen. Det är dock viktigt att komma ihåg att både de önskade effekterna och de oönskade bieffekterna kan variera stort mellan olika individer. Det är därför viktigt att noga diskutera med sin läkare om tänkbar nytta och risk och att rimlig målsättning sätts upp för behandlingen innan den inleds.

Inför behandlingen

Det är viktigt att patienten tillsammans med sin läkare diskuterar vilka resultat som kan förväntas av behandlingen och vilka risker som är förknippade med den. Gemensamt beslutas sedan om behandlingen skall genomföras. Att vara förberedd på vad den individuellt planerade cytostatikabehandlingen innebär kan hjälpa till att minska oron inför behandlingsstart.

Cytostatika kan göra stor nytta - men kan också ge svåra biverkningar. Särskilt när behandlingen ges i lindrande och sjukdomsbromsande syfte måste förväntade effekter och bieffekter noga vägas mot varandra. Även den bundenhet till sjukvården, med provtagningar och eventuella extra läkemedel mot biverkningar, frånvaro från arbetet eller andra aktiviteter som är viktiga för en, som behandlingen kan innebära måste vägas in. Allt för att behålla fokus på att hela situationen ska bli så bra som möjligt.

Det vanliga är att en cytostatikabehandling pågår under flera månader, ibland upp till ett år. Antingen med till exempel en tablettbehandling som tas varje dag eller med ”kurer” som ges under en eller några dagar, vanligen följt av flera veckors uppehåll. Detta relativt långa tidsperspektiv kan vara viktigt att ställa in sig på. Samtidigt är det viktigt att det finns förutbestämda tidpunkter för utvärdering av effekter och bieffekter, så att behandlingen kan justeras eller avbrytas om balansen mellan effekter och bieffekter blir ofördelaktig. Detta gäller framför allt vid lindrande, icke-botande behandling. Vid botande syfte läggs behandlingen ofta upp enligt ett förutbestämt schema, till exempel efter en operation, och då är det inte alltid möjligt att ta reda på behandlingens effekter medan den pågår. Då handlar det snarare om att hitta sätt att klara av behandlingstiden så bra som möjligt så att den kan genomföras helt enligt planerna, för bästa möjliga långsiktiga utfall.

Cytostatikadoserna räknas oftast ut efter patientens längd och vikt, men kan för vissa sorter behöva anpassas efter till exempel njurfunktionen. Inför behandling kontrolleras ofta olika blodprover. Om till exempel antalet vita eller röda blodkroppar är för få vid kontrollen kan behandlingen behöva skjutas upp. Uppskjutande av en ”kur” någon vecka anses vanligtvis inte innebära någon påverkan på behandlingens slutresultat.

För att genomföra långa cytostatikabehandlingar direkt in i blodet (intravenöst) sätts ofta en mer permanent dosa eller slang in under skinnet (en så kallad port-a-cath eller picc-line), som leder vidare till ett djupt sittande blodkärl. Detta för att också underlätta blodprovtagningstagning, som tillsammans med behandlingarna annars på sikt kan vara skadliga för de mer ytliga blodådrorna.

En ”kur” består oftast av en kombination av flera cytostatika anpassad för en viss cancersjukdom. ”Kuren” måste upprepas eftersom inte alla cancerceller dör av en enstaka omgång. Varje behandlingsomgång dödar endast en viss andel av cancercellerna. I uppehållen mellan behandlingarna ges tid för kroppens normala celler att återhämta sig och reparera skador i sin arvsmassa, medan cancercellerna i bästa fall inte har samma reparationsförmåga. Detta skapar förutsättningar för att kunna upprepa behandlingen tillräckligt många gånger för att cancercellerna ska försvinna helt, för att uppnå bot, eller åtminstone minska avsevärt i antal.

Hur går behandlingen till?

Cytostatika kan ges på flera sätt:

• Som en tablett – till exempel vid bröstcancer, benmärgsmaligniteten myelom eller vissa hjärntumörer. Vid hjärntumören glioblastom finns en variant där cytostatikan ges som kapslar var sjätte vecka, och en annan när cytostatikan ges varje dag sex veckor i sträck under samma tidsperiod som strålbehandlingen ges.

• Direkt i blodet (vanligen intravenöst) genom injektion eller som dropp. Detta är vanligt både vid kurativt syftande och symtomlindrande cytostatikabehandling. Port-a cath är det mest långvariga och välfungerande sättet.

• Lokalt – ibland ges cytostatika direkt i lungsäcken, urinblåsan eller i vätskan runt ryggmärgen. Det finns också en mer sällsynt metod, om cancern främst är lokaliserad till levern eller till en arm eller ett ben, då läkemedlet ges i ett blodkärl som leder till cancern.

Vissa cytostatika ges som tabletter eller kapslar, ibland enbart och ibland som tillägg efter intravenös cytostatikabehandling. Tabletter och kapslar kan man ta hemma, dropp ges oftast på sjukhus. Ibland blir man inneliggande på en vårdavdelning, i synnerhet om dropp ska ges flera dagar i sträck. Men oftast åker man hem efter att man har fått cytostatika intravenöst på sjukhuset. Numera kan även långvarig intravenös cytostatika ibland ges i hemmet med hjälp av bärbara cytostatikapumpar.

Biverkningar

När behandlingen pågår ska man inte känna något obehag, även om det vid intravenös behandling lokalt kan spänna lite i kärlet. Gör det däremot ont måste man genast informera sin sjuksköterska eller läkare om detta. Vissa cytostatika kan ge överkänslighetsreaktioner, som i enstaka fall kan utvecklas till allergisk chock. Därför finns alltid akutväska och särskild beredskap för detta. Första tecknen på något så allvarligt brukar vara andnöd eller tryck över bröstet.

Även om det inte är förväntat med några obehag precis när behandlingen ges, så kan vissa cytostatika ge illamående redan samma dag eller kväll. Biverkningar brukar delas in i ”akuta” och ”sena”. Akuta, eller tidiga, biverkningar kommer inom timmar eller dagar och uppstår således ofta mellan ”kurerna”. Det är dessa bieffekter som oftast begränsar vilka doser patienten kan tåla och hur tätt behandlingarna kan ges. De sena, eller fördröjda, biverkningarna kommer istället månader till år efter avslutad behandling (se nedan).

Beroende på vilken sorts cytostatika, men också beroende på patientens ålder och olika individuella egenskaper, kan olika typer av biverkningar uppstå och i olika grad. Många av biverkningarna är övergående och kan förebyggas eller lindras av andra läkemedel. De vanligaste tidigt uppträdande bieffekterna är:

• Illamående och kräkning – tidigare var kraftiga besvär med kräkningar vanligt och det som avgjorde om behandlingen kunde genomföras fullt ut. Dessa kan nu förebyggas eller behandlas med motmedel, så kallade antiemetika. Ändå är illamående och sänkt matlust relativt vanligt. Det är därför viktigt att man rapporterar sina besvär till sjuksköterska eller behandlande läkare. Inför nästa behandling kan då justeringar göras för att minska risken för att liknande besvär upprepas. Ett tips är att föra dagbok över behandlingarna och gå igenom den vid ordination av nästa ”kur”.
  
  

• Diarré eller förstoppning
  
  

• Allmän trötthet
  
  

• Håravfall – kan vara total eller fläckvis och gäller inte för alla typer av cytostatika. Man kan höra med sin läkare om vad man kan förvänta sig personligen. Ett förväntat totalt håravfall (på huvudet och ibland även ögonbryn, men inte kroppshår) gör att en del väljer att raka av sig håret innan det börjar falla av, för att slippa uppleva håravfallet. Möjlighet finns att prova ut en peruk. I de allra flesta fall kommer håret växa ut igen, men ibland med lite annan kvalitet eller nyans.
  
  

• Minskning av antal blodceller, vanligen efter en till två veckor efter en ”kur”, kan leda till:
  
  

• Ökad infektionsrisk på grund av minskat antal vita blodkroppar. En lättare minskning är oftast betydelselös. En kraftig minskning, som ofta ses vid behandling av högmaligna lymfom och akut leukemi, kan resultera i ökat antal ovanliga eller extra svåra infektioner, inklusive sepsis (”blodförgiftning”). Eftersom en allvarlig infektion i värsta fall kan vara livshotande,ska patienter och närstående vara uppmärksamma på om feber eller andra infektionssymtom uppträder – och då samma dygn kontakta sjukvården för rådgivning.
  
  

• Ökad risk för blödningar på grund av för få trombocyter (”blodplättar”), som gör att man kan få spontana blåmärken, att dessa blir onaturligt stora eller att man blöder lättare. Detsenare kan visa sig som lättblödande tandkött eller att man har extra lätt att blöda näsblod. En lättare minskning av antal trombocyter är oftast betydelselös. En kraftig minskning kaninnebära behov av att få en transfusion med trombocyter.
  
  

• Brist på röda blodkroppar kan leda till trötthet, blekhet, huvudvärk och andfåddhet.

Om du är i fertil ålder kan cytostatika påverka din förmåga att få barn, direkt och senare. För kvinnor gäller att cytostatika kan skada fostret. Det är därför olämpligt att bli gravid under pågående behandling och minst tre månader efteråt. Produktionen av könshormoner minskar och menstruationer kan upphöra. Många kvinnor får samma besvär med svettningar och blodvallningar som man normalt kan få när klimakteriet inträder. I många fall kommer fruktsamheten tillbaka, både hos kvinnor och hos män. Många har fött barn efter genomgången behandling.

För män som behandlas med cytostatika gäller att tänka på att spermier nybildas kontinuerligt. Nya spermier under produktion kan bli genetiskt skadade av cytostatika, varför män ska tänka på att använda barriärskydd (till exempel kondom) vid samlag under behandlingstiden och minst tre månader efter avslutad behandling. Spermierna lever nämligen cirka tre månader, därefter ersätts de av nya som inte kan ha påverkats av cytostatikan.

Både kvinnors och mäns fruktsamhet försämras av såväl sjukdom som behandling med cytostatika, ibland permanent. För män finns möjlighet att lämna sperma för nedfrysning innan behandlingen påbörjas. Sperman kan senare användas till konstgjord befruktning. För kvinnor pågår utveckling av en liknande metod för att bevara äggceller eller delar av äggstockarna.

Efter avslutad behandling

Efter ett visst antal behandlingar, ofta varannan eller var tredje månad, kontrolleras vilken effekt cytostatikabehandlingen haft. Detta görs oftast med någon typ av röntgenundersökning. Om den kur som getts inte varit tillräckligt effektiv, kan man ofta byta kur och ge en annan kombination av cytostatika. Behandlingar som ges för att förhindra återfall av sjukdomen kan dock inte utvärderas med röntgenundersökningar, eftersom den syftar till att ta bort mikroskopiska rester av cancern som inte syns på röntgen. Istället bestäms ett antal behandlingar i förväg, ofta givna under tre till sex månader.

Sena biverkningar är följder av cytostatika som uppträder månader till ibland år efter avslutad behandling. Riskerna för dessa är i allmänhet små och kan därför vara svåra att värdera när ”för och emot” ska vägas samman inför beslut om behandling eller ej. De är viktigast att ta hänsyn till när syftet med behandlingen är botande. Tanken är ju då att patienten ska leva till ett långt och friskt liv.

De viktigaste och ”minst ovanliga” sena biverkningarna är:

• En bestående minskning av antal blodceller, beroende på att benmärgen, där våra blodceller normalt bildas hos vuxna, fått en oåterkallelig påverkan. Detta uppträder oftast bara hos de som fått cytostatika i höga doser under väldigt lång tid.
  
  

• Sekundär malignitet. Eftersom även våra friska celler påverkas av cytostatika, inte minst cellernas arvsmassa (DNA), kan normala celler som inte dött av behandlingen förändras så att de åratal senare utvecklas till cancerceller. Detta är sällsynt, men när det sker är det oftast akut myeloisk leukemi (AML) som uppstår.
  
  

• Ett cytostatikum som inte används så ofta längre, bleomycin, kan ge en lungskada som då uppträder som en fibrosbildning i lungan åratal efter avslutad behandling, så kallad ”bleo-lunga”.

Många ser fram emot den dagen då cytostatikabehandlingen avslutats och de eventuella biverkningarna klingat av. Ändå kan ett ”psykologiskt tomrum” uppstå när behandlingen är klar. Efter såväl en palliativt (lindrande) som en kurativt (botande) syftande behandling kan man börja sakna den nära kontakten med sjukvården och dess personal, samtidigt som oroliga tankar kan få starkare fäste när ovissheten kring behandlingseffekterna kommer. Särskilt efter kurativt syftande behandling kan patienten känna ett behov av att få veta vad man nu kan göra för att påverka sjukdomen och risken för återfall. Är man orolig bör man kontakta sin läkare eller sjuksköterska.